支气管哮喘的诊断和治疗-谢华

支气管哮喘的诊断和治疗沈阳军区总医院呼吸科谢华邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理流行病学我国儿童患病率1.97%(0.25-4.63%)我国成人患病率0.7%-1.5%全国约有1000－2000万患者全世界患病人数约3亿10余年来患病率和死亡率呈上升趋势中国哮喘疾病的死亡率最高：在中国，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理是一种慢性的气道炎症由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘的定义KardosERS2003哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症Figure1.SpecimenofBronchialMucosafromaSubjectwithoutAsthma(PanelA)andaPatientwithMildAsthma(PanelB)(HematoxylinandEosin,x40).Inthesubjectwithoutasthma,theepitheliumisintact;thereisnothickeningofthesub-basementmembrane,andthereisnocellularinfiltrate.Incontrast,inthepatientwithmildasthma,thereisevidenceofgoblet-cellhyperplasiaintheepithelial-celllining.Thesub-basementmembraneisthickened,withcollagendepositioninthesubmucosalarea,andthereisacellularinfiltrate.PhotographscourtesyofNizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.EpithelialdamageInflammatorycellinfiltrationVasculardilationMucousglandhypertrophyEdemaMucusThickeningofbasementmembraneAdaptedfromNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,MD:NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NationalInstitutesofHealth;August1991.ChangesinAirwayMorphologyinAsthmaAirwaySmoothMuscle急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑哮喘病理生理学SensitizationChronicairwayinflammationAirwayremodellingNaturalHistoryofAsthma哮喘的自然病史Symptoms症状致敏作用慢性气道炎症气道重构急性炎症慢性炎症结构改变激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程BarnesPJ气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原哮喘诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解，除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。不典型哮喘的诊断应至少具备以下一项试验阳性。1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管扩张试验阳性〔一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15％以上，且增加绝对值>200毫升〕3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽！重视肺功能的测定1.不典型哮喘的诊断的决定性检查：“咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”,肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。2.鉴别诊断的有用工具：肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他疾病的鉴别。3.反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。症状吸烟史肺功能支气管激发实验运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩哮喘与COPD的鉴别诊断AsthmaCOPD内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理哮喘的分期急性发作期慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状;缓解期：经过/未经过治疗症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。非急性发作期严重程度的估价治疗前病情评估症状夜间症状FEV1orPEF第4级重度持续第3级中度持续第2级轻度持续第1级间歇状态频繁出现，每日均有症状，日常生活受限每日有症状，影响活动和睡眠>1／周但<1／天<1／周短暂出现经常出现>1／周>2／月2／月60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率<20%只要有一项指标符合即可归入该类.哮喘急性发作期的定义短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然发生或加重，常见呼吸窘迫、肺功能测定（PEF/FEV1）有呼气流量降低。症状加重常见于PEF的恶化，少数患者症状无显著加重，而肺功能显著下降，特别多见于曾有濒死性哮喘发作的患者，且更多见于男性。严重程度从轻度至威胁生命均有；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；促发因素：最常见气道病毒感染或吸入变应原；明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。症状：步行、上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，尚安静，可有焦虑；体征：呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音散在，脉率<100次/min，无奇脉；实验室检查：使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值％>80%，PaO2(吸空气）正常，PaCO2<45mmHg，SaO2（吸空气）>95％。哮喘急性发作—轻度症状：稍事活动即气短，喜坐位，讲话呈单词方式，时有焦虑或烦躁，有出汗；体征：呼吸频率增加，可有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率100～120次/min，可有奇脉（10～25mmHg）；实验室检查：使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值％为60%～80%，PaO2(吸空气）≥60mmHg，PaCO2≤45mmHg，SaO2（吸空气）91%～95％。哮喘急性发作—中度症状：休息时即气短，端坐呼吸，讲话呈单字方式，常有焦虑或烦躁，大汗淋漓；体征：呼吸频率常>30次/min，常有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音响亮、弥漫，脉率>120次/min，常有奇脉（>25mmHg）；实验室检查：使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值％<60%或100L/min，PaO2(吸空气）<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2（吸空气）≤90%。哮喘急性发作—重度症状：不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；体征：胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱乃至无，脉率变慢或不规则，无奇脉（提示呼吸肌疲劳）；实验室检查：PH值降低。哮喘急性发作—危重未考虑用药因素病情被低估(n=4362)Liard,ERJ,2000“间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和FEV1间歇发作60%轻度持续22%中度持续15%重度持续3%200400600200同一组病人根据症状、FEV1及使用药物35%以上病人的病情被低估分级正确65%低估35%Liard,ERJ,2000未将用药情况考虑在内许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度被低估的原因哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，BTS，China治疗期间哮喘严重度分级原设定的治疗级别间歇状态轻度持续中度持续目前治疗情况下病人症状及肺功能严重度间歇状态间歇状态轻度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理哮喘防治药物治标（对症）：支气管舒张剂受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤治本（预防）：抗气道炎症的药物糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠哮喘的治疗治疗原则；长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素发作期严重程度从轻度至威胁生命均有；常在数小时至数天，有时在几分钟内迅速发生；促发因素：最常见气道病毒感染/吸入变应原；明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。发作期治疗目标1.尽快缓解气流阻塞2.纠正低氧血症3.恢复肺功能，达到完全缓解4.预防病情进一步恶化或再发作5.防治并发症6.制定长期治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，长期达到完全控制家庭或门诊治疗工作流程（1）评估严重程度给予初始治疗：速/短效β2激动剂轻度：2～4喷1／3～4h;中度：6～10喷1／1～2h;重度：>10喷或雾化吸入反应良好——PEF>预计值或本人最佳值80％；对β2激动剂的反应持续4h;可继续使用β2激动剂24-48h,每3-4h1次。家庭或门诊治疗工作流程（2）反应不佳——PEF>预计值或本人最佳值60-80％；加用口服糖皮质激素;加用吸入型抗胆碱药；继续使用β2激动剂紧急与临床医师联系家庭或门诊治疗工作流程（3）反应较差——PEF<预计值或本人最佳值60％；加用口服糖皮质激素;加用吸入型抗胆碱药；立即再使用一次β2激动剂立即用救护车送往医院急诊家庭或门诊治疗工作流程（4）家庭或门诊治疗工作流程严重程度的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 PEF持续<个人PEF最佳值的80％（连续2d）或>70％而对支气管舒张药无反应临床特点：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌的应用及胸骨上窝的凹陷初始治疗1h内使用3次以上速效吸入型β2激动剂反应良好轻度若PEF>预计值或本人最佳值80％对β2激动剂的反应持续4h;可继续使用β2激动剂24-48h，每3-4h1次。反应不佳中度若PEF>预计值或本人最佳值60％--80％加用口服糖皮质激素；加用吸入型抗胆碱能药；继续使用β2激动剂；请教临床医师。反应较差重度若PEF<预计值或本人最佳值60％;加用口服糖皮质激素；立即再使用一次β2激动剂；加用吸入型抗胆碱能药；立即用救护车送住医院急诊室。与临床医师联系，继续治疗紧急与临床医师联系（当天）治疗问题去急诊室发作期院内治疗流程初始检查和评估病史、体格检查PEF或FEV1、SaO2、动脉血气（重度急发）其它必要的检查注意寻找诱发因素院内治疗流程（1）初始治疗吸入快速起效β2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次吸氧，使血氧饱合度≥90％（儿童≥95％）有应用全身激素的指征（病人近期口服皮质激素，严重发作等），应及时给予全身性糖皮质激素；联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）院内治疗流程（2）1小时后再检查和评估治疗后的反应症状、体征PEF或FEV1、SaO2其它必要的检查院内治疗流程（3）中度发作开始治疗后有所改善，仍有中度症状，哮鸣音和辅助呼吸肌动用、PEF达60％-80％预计值或个人最佳值吸入短效β2激动剂和抗胆碱能药物（1次／小时）考虑全身性使用糖皮质激素；联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）院内治疗流程（4）重度发作在初始治疗后无改善，在休息时有重度气促和喘息、辅助呼吸肌动用和三凹征、PEF<60预计值或个人最佳值或有哮喘死亡的高危因素吸入短效β2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次／小时）吸氧全身性使用糖皮质激素；联合应用其他平喘药物（茶碱类、抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用β2激动剂、硫酸镁等）院内治疗流程（5）显著改善标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上；无呼吸困难；体检正常，PEF>70％预计值或个人最佳值；呼吸空气血氧饱合度>90%（儿童>95%）。院内治疗流程（5.1）显著改善的处理回家治疗继续规律吸入β2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法指导正确用药（尤其是吸入的方法）建立随防和长期治疗的计划院内治疗流程（6）部分改善标准轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人；体检、哮鸣音、辅助呼吸肌动用、胸骨上窝凹陷；PEF<70％预计值或个人最佳值；血氧饱合度无改善。院内治疗流程（6.1）部分改善的处理住院治疗吸入短效β2激动剂和抗胆碱能药物（1次／2小时）吸氧全身性糖皮质激素联合应用其它平喘药物（茶碱类、抗胆碱能药物等）考虑使用次选药物（注射用β2激动剂、硫酸镁等）监测临床表现、PEF、血氧饱合度及血茶碱浓度防治并发症院内治疗流程（7）无改善或恶化的标准严重气促和喘息、嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人；满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱、辅助呼吸肌动用、三凹征；PEF<30％预计值或无法检测PaCO2>45mmHg；PaO2<60mmHg。院内治疗流程（7.1）无改善或恶化的处理入住ICU治疗同住院治疗密切观察病情变化意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气哮喘发作不能缓解的常见原因哮喘发作的吸入性变应原或其他致喘因素持续存在；呼吸道感染未能控制；因脱水等原因导致痰液粘稠，甚至形成痰液栓，阻塞大小气道；对β2受体激动剂等药物的“失敏”或长期规则使用后突然停药导致气道反应性增高；精神过分紧张，通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛；严重缺氧或二氧化碳潴留，导致代谢性和呼吸性酸中毒，加重支气管痉挛。哮喘急性发作期院内治疗流程初始检查和评估初始治疗1小时后再检查和评估治疗后的反应中度发作重度发作显著改善部分改善无改善或恶化回家处理住院治疗入住ICU症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态6-12小时后无改善氧疗使氧分压达60mmHg(相当于SaO290%,儿童为95%)通过鼻导管/面罩吸氧FiO2:无CO2潴留：30%-50%有CO2潴留：24%-28%支气管扩张剂缓解支气管痉挛首选快速短效的β2激动剂联合应用β2激动剂与抗胆碱能药有利于增强平喘作用;吸入疗法的优点作用点直接起效迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用升级治疗:在哮喘恶化时增加用药数目和次数降级治疗:在哮喘得到控制后,减少用药数目和次数,一旦哮喘控制持续3个月可考虑降级治疗成人阶梯治疗成人阶梯治疗方案GlobalInitiativeforAsthma(2003)”降级治疗”如哮喘已被控制如哮喘已被控制并至少维持3个月，则降级治疗”升级治疗”如果控制不佳其它选择一级:间歇发作按需使用速效β2激动剂其它选择每天使用控制药物吸入糖皮质激素≤500ugBDP或相当剂量其它吸入激素二级:轻度持续按需使用速效2激动剂其它选择每天使用控制药物吸入型糖皮质激素+吸入型长效2激动剂三级:中度持续按需使用速效2激动剂四级:重度持续其它选择每天使用控制药物吸入型糖皮质激素+吸入型长效2激动剂如需要，加用缓释茶碱;白三烯调节剂;口服长效2激动剂;口服糖皮质激素按需使用速效2激动剂内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理哮喘治疗的几个概念联合治疗同时治疗免疫治疗解痉、抗炎-哮喘治疗两要素解痉抗炎联合用药（ICS及LABA）非单纯加合作用，而是协同作用两药合一：有利于共同作用于同一部位,重而有更强的协同作用。有利于改善患者的顺应性联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮质激素剂量的1/2——1/5，从而大大减少皮质激素的副作用。舒利迭信必可®三种规格:Symbicort®Turbuhaler®160/4.5µgSymbicort®Turbuhaler®80/4.5µgSymbicort®Turbuhaler®320/9µg布地奈德和福莫特罗在一个吸入装置内ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念过敏性鼻炎与哮喘同时防治花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物变应性鼻炎哮喘变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生病因特异性免疫治疗（SIT）JAllergyClinImmunol2002;109:251-256花粉免疫治疗可减少季节性鼻炎儿童哮喘发作—预防性哮喘治疗研究哪一种是最重要的致敏原呢？尘螨是80％过敏性哮喘的诱因世界卫生组织 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 只有含有5－20ug主要致敏蛋白的脱敏疫苗才有效！内容支气管哮喘的流行病学支气管哮喘的定义及发病机制支气管哮喘的诊断与鉴别诊断支气管哮喘的分期和严重度分级支气管哮喘的规范化治疗哮喘治疗的几个概念支气管哮喘患者的随防、管理哮喘治疗的目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状防止哮喘的加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动(包括运动)的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡,降低哮喘病死率哮喘的教育与管理学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用掌握正确的吸入技术（MDI或spacer用法）知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案哮喘管理—实施步骤（沈阳军区总医院呼吸科）病史、症状体征、家族史、过敏史每1-3月随访一次检查哮喘日记指导长期治疗建立伙伴关系肺功能检查肺通气功能舒张/激发试验实验室检查分级治疗患者教育吸入技术自我监测症状计分PEF监测IgEEOS计数变应原检测门诊入院确诊患者随防教育长期治疗计划接诊展望哮喘是一种可以完全控制的疾病！新的治疗方法与药物的不断涌现为临床医生提供了越来越多的武器！