呼吸机的使用及护理成都中医药大学附属医院重症医学科刘婧现代呼吸机发展简史负压呼吸机1927年Drinker和Shaw在哈佛大学发明了铁肺，负压呼吸机开始投入使用早期主要用于脊髓灰质炎的治疗患者气道完全开放基本无通气监测难以实施准确治疗负压呼吸机带球囊的气管内导管1954年开始使用有创正压机械通气提供了可靠的人机连接近60年来无根本变化正压呼吸机-“不插电”时代首先是定压呼吸机50年代初Bird研制出气动气控的Mark7定压方式直到现在还在生产、使用然后是定容呼吸机50年代中期Engstron推出第一台气动气控定容呼吸机正压呼吸机-模拟电子信号时代1967年Bennett推出第一台气动电控呼吸机：MA-1随后ElemaServo900、Engstron200、300,Bear1、2等相继推出BennettMA-1正压呼吸机-数字电子信号时代1980年代，Bennett-7200,EV-800,Bird-6400,Bear3,5等机型采用数字和微处理器技术呼吸机从此走上了数字化的道路数字信号技术极大提升了呼吸机的数据处理能力数据的连续存储数据的波形显示压力、流速、容量复杂的算法（程序）新模式研发之门就此打开正压呼吸机-数字电子信号时代呼吸机系统简图呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)呼吸模式控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):VolumeControl压力控制方式(PCV):PressureControl自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率辅助/控制模式(A/C):机控呼吸缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)自主型(Spontaneous)可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime同步触发方式压力触发(Press.Trigger)流速触发(FlowTrigger)触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压XX压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用BaselinePatienteffortTriggerPressure压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度呼吸机常见报警及处理呼吸机报警的基本功能对病人呼吸状况提供监护监视呼吸机的工作，保证机器正常送气报警发出声音或可见信号告诫医护人员需要注意：机器故障？病人问题？管道问题？常见报警通气量报警压力报警氧浓度报警窒息报警一、低通气量报警1、患者原因：（1）、自主呼吸能力差（在使用SIMV、PSV、CPAP时)：R慢（镇静过深）节律不齐VT小增加控制通气的次数或压力或VT一、低通气量报警1、患者原因：（2）、气道不通畅（定压通气时）吸痰、湿化、定期拍背一、低通气量报警2、呼吸机或导管原因：（1）、给予的通气量小：设置的VT小设置的压力低设置的频率慢一、低通气量报警2、呼吸机或导管原因：（2）、低限报警设置太低若病人无通气不足
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现，重新设置报警界限一、低通气量报警2、呼吸机或导管原因：（3）、死腔过大：额外增加呼吸机管道湿化瓶内液体过少去除延长管、经常检查湿化瓶的液面。一、低通气量报警2、呼吸机或导管原因：（4）、漏气：导管（气囊、太细）各连接管路松动管路破裂湿化瓶封闭不严呼吸机内部漏气一、低通气量报警2、呼吸机或导管原因：（5）、脱管：a、移位于咽下（送气时能听到明显的漏气声）b、移位于食道内（腹胀、胃部听到呼吸音、呼气时插管内无气雾形成）c、脱出口腔外二、高通气量报警1、MV报警上线设置过低2、VT设置过大3、R频率增加（高热、疼痛、烦躁等）3、触发灵敏度设置不当三、高压报警1、病人原因：病人呛咳、疼痛、分泌物堵塞吸入气体温度过高躁动不安，自主呼吸与机械呼吸对抗对因治疗、镇静、必要时使用“肌松剂”打断自主呼吸三、高压报警1、病人原因（肺部出现并发症）：气胸肺不张肺部炎症加重肺水肿支气管痉挛充分湿化及时补充液体拍背吸痰经常变换体位及时调整好插管的位置预防三、高压报警2、呼吸机或导管原因：插管过深导管中积水过多管道或插管堵塞如扭结、打折等高压报警设置太低四、低压报警1、管道与病人脱开，2、气囊漏气3、回路漏气4、气道漏气：气管食管瘘等五、氧浓度报警1、空氧混合器失灵（压缩机）2、氧电池耗尽3、氧气压力不够4、呼吸机与氧气输出口连接不良设置范围不要过宽-----毫无意义设置范围不要过窄-----草木皆兵处理时不要草率消除报警---掩耳盗铃警告：如果报警条件不能消除，请不要使用呼吸机，请求维修服务预防呼吸机相关性肺炎集束策略预防呼吸机相关性肺炎措施：床头抬高30°预防呼吸机相关性肺炎措施：气囊的管理预防呼吸机相关性肺炎措施：声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎措施：无菌吸痰Q2h翻身拍背每日唤醒预防呼吸机相关性肺炎措施：呼吸机管道的角度冷凝水及时倾倒预防呼吸机相关性肺炎措施：湿化温度预防呼吸机相关性肺炎措施：气插患者经口安置鼻胃管监测胃排空谢谢！
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