中医内科学系列课件之黄疸一、定义黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，舒泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、小便黄为主要表现的肝胆疾病。其中以目睛黄染为确定诊断的重要依据。疸：“瘅，劳病也”《说文》“黄疸病”《辞海》疸通瘅、癉。二、从西医角度谈黄疸急性传染性肝炎（甲型）乙型肝炎（急性、慢性活动型）肝细胞性黄疸丙、丁、戊等其它肝炎（活动）中毒性肝损害（酒精、化学药）钩端螺旋体病胆囊炎、胆结石阻塞性黄疸胆管肿瘤胰腺肿瘤（胰头部）肝癌溶血性黄疸输血反应蚕豆病新生儿黄疸三、证候特征本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目白睛发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不同而标志着邪正的盛衰。阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热挟毒、内陷心营之候。四病因病机感受外邪外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能外泻，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。饮食所伤饥饱失常，或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。脾胃虚寒素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。积聚日久不消淤血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸。总之，黄疸的发生往往内外相因为患。从脏腑来看，不外脾胃肝胆，而且是脾胃波及肝胆。黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素。从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁而失于舒泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫。所以，无论外因、内因，二者都有瘀滞不解、内结不散的突出特点。黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与偏衰密切相关。五、诊断●目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目白睛是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。●患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅速加深，甚则内陷心包。因此，典型病史，可作为早期诊断的依据。●有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病史。●实验室检查：血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。六、鉴别诊断萎黄：萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。黄胖：黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引发面部肿胖色黄，身黄带白。黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生迷茶叶土炭之类。七、辨证论治⑴.辨证要点辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，一般预后良好；阴黄由寒湿所致，起病缓或沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。阳黄宜辨湿热轻重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰请轻孰重之分。热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，身目俱黄，起色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。急黄为湿热夹毒，郁而化火所致。多伴有高热烦躁、神昏谵语等热毒内陷心营的症状。⑵.治疗原则黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患，故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、利湿、温化，给邪以出路。由于湿邪郁滞于中、下二焦，故湿邪的去路在于通利小便。故祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法。⑶.分证论治1、阳黄湿热兼表热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒发黄2、阴黄寒湿证脾虚证八、转归预后本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。一般阳黄起病急病程短，阴黄起病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。一般说来，阳黄预后良好，急黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄疸渐退，预后良好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。九、预后与调摄①精神调摄。由于本病易于迁延，反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以医患结合讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不为某些症状而惶恐不安，忧虑不宁。②饮食有节。阳黄患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用。禁食辛辣，酒及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷，油腻，辛辣之品。③起居有常。在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利于整体功能的恢复。急性期后根据患者体力情况，适当参加体育锻炼，如练太极拳，气功之类，是十分必要的。结语黄疸可出现多种疾病，临床首当辨明阴阳方予于施治。一般阳黄病程较短，阴黄病程较长，急黄为阳黄之重症，应及时救治。阳黄热盛于湿者易退，湿盛于热者应防其迁延转阴。黄疸消退后，有时并不意味病情痊愈，仍需注意健脾疏肝等善后调理，以防残湿余热不清，迁延不愈。症状：黄疸初期，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食。伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。治法：清热化湿，佐以解表。方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹症状：初期目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊恼，恶心，呕吐，纳呆，小便黄赤，短少，大便秘结，胁肋痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，佐以通腑。方药：茵陈蒿汤。症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。治法：除湿化浊，泄热除黄。方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来。伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦滑数。治法：泄热化湿，利胆退黄。方药：大柴胡汤。症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。本证又称急黄。治法：清热解毒，凉血开窍。方药：千金犀角散。症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。方药：茵陈术附汤。症状：多见于黄疸久郁者，症见身目发黄，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。治法：补养气血，健脾退黄。方药：小建中汤。谢谢观赏！
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