医保范围用药限制条款效力争议小结一、涉及保险条款（一）交强险条款第十九条 保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和
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以及交强险
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的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。第二十一条 被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”（二）机动车第三者责任保险条款第二十七条 保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。二、涉及的相关规定（一）国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”（二）卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175号）第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”三、医保范围用药限制条款争议内容对于交强险和商业三者险条款中约定的医保范围用药限制条款的效力问题，存在争议，主要有以下三种观点。（一）医保范围用药限制条款有效第一种观点认为，医保范围用药限制条款是有效的，因为保险人仅赔付医保范围内用药支出既是条款的明确约定，也是保险精算的基础，法院对此应予尊重。否则，会影响保险人权益，亦会导致整个社会用药非理性增长。此种观点情形下，非医保范围用药应从保险公司理赔范围内扣除。其扣除比例如双方当事人能达成一致，以当事人自行确认的比例为准；当事人申请鉴定的，以鉴定结论为准；如不能达成一致，又不申请鉴定的，由法院酌定（如《成都市中级人民法院关于对人身损害赔偿纠纷案件的经验总结》）。（二）医保范围用药限制条款原则上有效第二种观点认为，医保范围用药限制条款原则有效，原则上应当尊重这一条款，但被保险人举证
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属于治疗必需药品时除外。因为，一些治疗必需的新药不一定及时纳入医保用药范围，也有一些治疗必需的药品不属医保用药范围，保险人根据公平原则仍应承担赔偿责任，但举证责任应由被保险人负担。（三）医保范围用药限制条款无效第三种观点认为，（如最高院公报2011年第3期《段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案》）医保范围用药限制条款无效。其主要依据有以下几点：1、首先该限制对被保险人不公平，明显降低了保险人应承担的风险，减少了保险人的赔付义务，限制了被保险人的权利。在商业保险合同关系中，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。2、如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需使用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于保护伤者的权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。同时因为交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及被保险人所能控制。3、对医保用药范围，一般在保险合同中并未载明，对投保人、被保险人、受益人不产生约束力。4、保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确，并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔，对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释，故法院认为非医保部分的医疗费用被告应赔偿。四、保险人常用答辩理由（一）在交通事故人身损害赔偿案件中，被保险人赔偿受害者的损失是基于侵权关系，而保险公司赔偿受害者的损失是基于其与投保人之间的保险合同关系，两者同为被告赔偿受害者的损失，但却是两个法律关系，不能等同。保险人因与侵权人存在保险合同关系而承担理赔责任，这一责任系替代责任，而非直接的侵权责任。交通事故损害赔偿纠纷发生后，法院应当依照保险合同的约定确定保险公司应承担的赔偿责任，鉴于保险合同明确约定了医疗费的保险赔付标准，从尊重合同自治、契约自由角度出发，只要合同约定的医保条款未违反法律法规的禁止性规定，均应得到法院判决的认可。（二）医疗机构在治疗时应遵守《机动车交通事故责任强制保险条例》及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，均应在当地基本医疗保险规定的范围内选择。（三）纳入医保范围的药品目录由省级社会保障部门公开发布，在省辖所有医疗机构、定点药店都可以查阅，被保险人在用药时可以非常便利地知道其所使用的药是否可以“报销“，此类信息显然属于政府公开的信息，应推定投保人知悉医保药品的范围内容。（四）保险人理赔时仅对医保范围内药品进行赔付，此
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述清晰易懂，没有歧义，保险人无义务对此进行格外说明。事实上，在医保用药目录以外的药品基本上都能在目录内找到替代药品，使用医保目录外的药品并不具有必要性。（注：有的法院依据公平原则对超出医保范围的药品进行处理，如江苏省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（苏高法审委[2011]1号）第9条规定，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。对于需要调解的案件可采用此种方式处理。）（五）根据合同相对性原则，保险人与投保人约定的非医保用药不予理赔的效力仅对保险人和投保人、被保险人双方具有约束力。受害方多出来的非医保部分费用应由被保险人即肇事方承担赔偿责任。
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