最新周围神经损伤的临床康复精品课件

周围神经损伤(sǔnshāng)的康复阜阳市中医医院康复中心王旭第一页，共85页。一、概述什么(shénme)是周围神经Whatisperipheralnerve在中枢神经以外的，连接神经细胞(shénjīnɡxìbāo)与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。作用：传导神经细胞(shénjīnɡxìbāo)和末梢感受器的生物电冲动（刺激）第二页，共85页。特点(tèdiǎn)：1、传导性2、混合性3、再生性第三页，共85页。第四页，共85页。第五页，共85页。第六页，共85页。二、周围神经(zhōuwéishénjīng)损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：运动障碍、感觉障碍和自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。第七页，共85页。三、神经损伤(sǔnshāng)的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为(fēnwéi)两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。第八页，共85页。(一)解剖(jiěpōu)因素周围神经(zhōuwéishénjīng)在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。第九页，共85页。(二)损伤(sǔnshāng)因素外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压(jǐyā)伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。第十页，共85页。神经(shénjīng)损伤的分类(一)神经功能障碍(neuropraxia)神经暂时失去传导(chuándǎo)障碍，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。第十一页，共85页。(二)轴突断裂(duànliè)(axonotmesis)神经受钝性损伤或持续性压迫,轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性,神经内膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重的病例(bìnglì),神经内疤痕形成,需行神经松解术。第十二页，共85页。(三)神经(shénjīng)断裂(neurotmesis)神经完全(wánquán)离断，神经功能完全(wánquán)丧失，需手术修复，方能恢复功能。第十三页，共85页。周围神经(zhōuwéishénjīng)的再生轴索断裂(duànliè)（神经膜存在）管鞘-神经(shénjīng)膜管形成轴芽生长第十四页，共85页。第十五页，共85页。第十六页，共85页。神经(shénjīng)损伤再生方式－侧芽生长再支配（1）第十七页，共85页。神经损伤再生方式(fāngshì)－侧芽生长再支配（2）第十八页，共85页。临床(línchuánɡ)特点一、神经损伤的临床表现(一)运动功能障碍(二)感觉功能障碍(三)疼痛(téngtòng)(四)皮肤营养性改变(五)血管功能障碍(六)骨质疏松第十九页，共85页。二、周围神经损伤(sǔnshāng)的诊断(一)病史(bìnɡshǐ)外伤史、损伤的部位、运动功能及感觉功能障碍。(二)体征有无畸形。(三)扣击试验(Tinel)征帮助判断损伤部位。第二十页，共85页。(四)汗腺(hànxiàn)功能的检查：1.碘淀粉实验2.茚三酮试验(五)神经电生理检查第二十一页，共85页。康复(kāngfù)评定一、运动功能的评定(一)运动功能的评定望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。肢体周径测试。肌力(jīlì)和关节活动范围评定。第二十二页，共85页。（二）运动功能恢复的评定周围神经损伤(sǔnshāng)后的运动功能恢复等级恢复等级评定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5）完全正常第二十三页，共85页。二、感觉(gǎnjué)功能评定(一)感觉(gǎnjué)功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣击试验（Tinel征）等。第二十四页，共85页。第二十五页，共85页。(二)感觉功能(gōngnéng)恢复评定周围神经损伤后的感觉功能(gōngnéng)恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复第二十六页，共85页。三、电生理(shēnglǐ)评定(一)强度一时间曲线检查通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配(zhīpèi)、部分失神经支配(zhīpèi)及正常神经支配(zhīpèi)。第二十七页，共85页。(二)肌电图检查(jiǎnchá)通过针极肌电图检查(jiǎnchá)，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：1．轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。第二十八页，共85页。2．中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20％，波幅下降不超过50％。3．重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，募集相为单纯相，神经传导速度下降超过20％，波幅下降超过50％。仅见单个运动单位(dānwèi)电位，运动单位(dānwèi)电位波幅可增高，时限可增宽。第二十九页，共85页。4．完全失神经(shénjīng)支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经(shénjīng)干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。第三十页，共85页。(三)神经传导(chuándǎo)速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导(chuándǎo)神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。第三十一页，共85页。(四)体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮 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的电位，具有(jùyǒu)灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。第三十二页，共85页。(五)直流感应电检查法通常在神经受损后15～20天可获得阳性结果。观察指标(zhǐbiāo)有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。第三十三页，共85页。四、ADL能力(nénglì)评定周围神经损伤后，会不同程度地出现ADL能力困难(kùnnɑn)。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。第三十四页，共85页。原则上越早修复越好手术方法有：神经(shénjīng)松解术、神经(shénjīng)吻合术、神经(shénjīng)移位术、神经(shénjīng)移植术和肌肉转移术。手术(shǒushù)治疗第三十五页，共85页。第三十六页，共85页。第三十七页，共85页。第三十八页，共85页。第三十九页，共85页。第四十页，共85页。第四十一页，共85页。康复(kāngfù)治疗目的：防治合并症、促进受损神经再生、保持肌肉(jīròu)质量、迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍等。第四十二页，共85页。根据不同时期、不同病情进行有针对性的处理。包括早期的康复(kāngfù)、恢复期的康复(kāngfù)、预防并发症。第四十三页，共85页。一、早期(zǎoqī)的康复(一)运动疗法1.主动运动神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。2.保持功能位大多数情况下，应保持在功能位。3.被动运动主要作用(zuòyòng)为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。第四十四页，共85页。被动运动时应注意①只在无痛范围内进行。②在关节(guānjié)正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉。③运动速度要慢。④周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。第四十五页，共85页。(二)理疗温热(wēnrè)疗法激光疗法水疗法第四十六页，共85页。(三)矫形器治疗矫形器（夹板）常用来固定关节。早期(zǎoqī)，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。第四十七页，共85页。常见(chánɡjiàn)周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋第四十八页，共85页。二、恢复期的康复(kāngfù)急性期炎症水肿消退后，即进入(jìnrù)恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。第四十九页，共85页。(一)促进神经(shénjīng)再生1．物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法2．药物治疗神经(shénjīng)营养因子（NTFs）、神经(shénjīng)节苷酯也有促进神经(shénjīng)再生作用第五十页，共85页。(二)减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激(cìjī)（NES）按摩被动运动等第五十一页，共85页。(三)增强肌力和促进(cùjìn)运动功能恢复1.运动疗法①当肌力为1～2级时，使用助力运动。可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。第五十二页，共85页。②当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。③当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时(tóngshí)进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。第五十三页，共85页。2.电疗法神经肌肉电刺激（NES）和肌电生物反馈疗法3.作业疗法根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的 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结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻(diāokè)、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。第五十四页，共85页。(四)促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗。感觉过敏：采用脱敏疗法。感觉丧失(sàngshī)：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。第五十五页，共85页。三、预防(yùfáng)并发症(一)肿胀由病损后循环障碍、组织液渗出增多(zēnɡduō)所致，是创伤后必然出现的组织反应。措施：1.抬高患肢2.向心性按摩和被动运动3.顺序充气式四肢血液循环治疗第五十六页，共85页。4．热疗5．高频(ɡāopín)透热疗法6．低中频电疗7．其它:弹力绷带压迫等第五十七页，共85页。(二)挛缩由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等原因出现重点在于预防挛缩发生后，可采用下述方法治疗：1.被动(bèidòng)运动和牵伸手法2.器械锻炼和牵引第五十八页，共85页。3.主动运动用体操棒、肋木(lèimù)、肩肘关节旋转器或徒手体操等。4.矫形器。5.关节松动术。6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子、透明质酸酶导入等。第五十九页，共85页。周围神经(zhōuwéishénjīng)损伤各论第六十页，共85页。一、正中神经(shénjīng)损伤(一)概述正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位可一引起正中神经挤压损伤，在前臂(qiánbì)下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。第六十一页，共85页。(二)临床(línchuánɡ)特点腕部损伤(sǔnshāng)：拇指对掌障碍和手的桡侧半感觉障碍，猿手畸形肘部损伤(sǔnshāng)：拇指和示、中指屈曲功能障碍第六十二页，共85页。正中神经损伤(sǔnshāng)将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。第六十三页，共85页。(三)康复治疗对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗。治疗性作业活动(huódòng):精细抓握训练，粗大功能训练等。第六十四页，共85页。二、桡神经(shénjīng)损伤(一)概述在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起(yǐnqǐ)。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。第六十五页，共85页。(二)临床特点感觉障碍(zhàngài)不明显，但运动障碍(zhàngài)很严重。出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍(zhàngài)。第六十六页，共85页。(三)康复治疗康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨(dǎmó)刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。第六十七页，共85页。三、尺神经(shénjīng)损伤(一)概述尺神经损伤的原因(yuányīn)有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因(yuányīn)。第六十八页，共85页。(二)临床(línchuánɡ)特点腕部损伤(sǔnshāng)：爪形手畸形；指内收和外展障碍肘上损伤(sǔnshāng)：环、小指末节屈曲障碍第六十九页，共85页。(三)康复治疗使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练(xùnliàn)手指分开、并拢和伸展运动。作业治疗，训练(xùnliàn)手的精细动作。第七十页，共85页。进行感觉(gǎnjué)重建训练或感觉(gǎnjué)过敏的脱敏治疗。作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。第七十一页，共85页。四、臂丛神经(shénjīng)损伤(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。这些分支(fēnzhī)对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。第七十二页，共85页。(二)临床特点臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直(shēnzhí)，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。第七十三页，共85页。臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位(bùwèi)可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。第七十四页，共85页。诊断步骤：1.首先确定有无臂丛损伤。2.进一步区分(qūfēn)根、干、束、支的损伤。3.对根部损伤再区分(qūfēn)节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。4.确定损伤的范围和程度。5.功能状况评定。第七十五页，共85页。(三)康复治疗1．减轻局部炎症水肿，促进(cùjìn)神经再生。2．止痛治疗。3．感觉重建。4．增强肌力。第七十六页，共85页。5．防治软组织挛缩和关节僵硬(jiāngyìng)。6．心理治疗。7．作业治疗和职业治疗。8．手术治疗若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。第七十七页，共85页。五、腓总神经(shénjīng)损伤(一)概述在下肢神经损伤中最多见可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位(tuōwèi)等情况。第七十八页，共85页。(二)临床特点胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪(tānhuàn)，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。第七十九页，共85页。(三)康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾(zúzhǐ)背伸肌力。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。第八十页，共85页。六、坐骨神经(zuògǔshénjīng)损伤(一)概述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折(gǔzhé)脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折(gǔzhé)、骶骨及髂骨骨折(gǔzhé)等可损伤坐骨神经干。第八十一页，共85页。(二)临床表现坐骨神经损伤部位高时，出现(chūxiàn)半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现(chūxiàn)疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。第八十二页，共85页。(三)康复治疗应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频(dīpín)脉冲电流、激光照射和神经营养因子：促进神经再生。第八十三页，共85页。神经肌肉电刺激：治疗小腿(xiǎotuǐ)和大腿后面的肌肉。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。第八十四页，共85页。谢谢(xièxie)第八十五页，共85页。