居民健康档案模板

校管部[2011]28号编号□□口□□口-□□口-□□-□□□□□（身份证后7位数字）学号□□口□□口□□口（学生自行添加填写）居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：中山大学南方学院户籍地址：（划掉原有的中山大学南方学院）—填写身份证地址联系电话：填写长号及短号街道（乡镇）名称：从化温泉镇居（村）委会名称：中山大学南方学院—建档单位：建档人：责任医生：建档日期：2011年9月15日个人基本信息表姓名:编号□口-□□口□口（身份证后7位数字）性另U0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身F份证号居住证号工:作单位中山大学南方学院家庭电话莊玄A联系人电话本:人电话•刀、姓名吴医生617878001户籍2非户籍□填写非户籍常"住类型民族1汉族2少数民豆族□血L型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口/□文［化程度1文盲及半文盲2 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 3初中4高中/技校冲专5大学专科及以上6不详口职(业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式（购买保险实际情况写）按1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗口/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月；确诊医院：□确诊时间年月；确诊医院：□确诊时间年月；确诊医院：□确诊时间年月；确诊医院：□确诊时间年月；确诊医院：□确诊时间年月；确诊医院：手术1无2有：名称1时间；地点名称2时间；地点:外伤:1无2有：名称1时间/名称2时间口输血1无2有：原因1时间；地点原因2时间；地点家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□姐妹1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/□/□/□填表说明•本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇（街道）为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。（详见填表基本要求）•性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3•出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。•工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。•联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。•民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7•血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。•文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。•药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。•既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间、地点。11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。健康体检表姓名：编号□口-□□口□口（身份证后7位数字）体检日期年月日责任医生 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般状况体温C脉率次份钟呼吸频率次份钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式静态行为时间（睡眠时间+看电视，电脑时间约估）分钟饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁每周被动吸烟情况1几乎没有2有，为几天/周□天饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）口毒物种类化学品防护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1无2有口毒物防护措施1无2有口射线防护措施1无2有口脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿十”3龋齿十'4义齿（假牙）卄，□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清3.无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常口阴道*1未见异常2异常口宫颈*1未见异常2异常口宫体*1未见异常2异常口附件*1未见异常2异常口其他*辅助检查空腹血糖*mmol/L或mg/dL血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素jimol/L结合胆红素imol/L肾功能*血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口眼底*1正常2异常口心电图*1正常2异常口胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他口/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他口/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他口/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障卄儿□/□/□5其他神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口住院治疗住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/情况/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：口/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他广州市城乡居民健康档案知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 我已经阅读以上知情同意书，同意/不同意建立居民健康档案。居民签名：联系电话：住址：区街道居委改为填写（系别+专业+班级）日期：2011年9月15日