第二章心系第二节胸痹

第二节胸痹中医内科学——心系病证胸痹概述定义胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。★★胸痹概述特点主症：胸痛、胸闷放射感诱因性质：闷痛、隐痛、窒息感等程度：轻---胸闷、短气、隐痛；中---明显胸痛；重---心痛彻背、背痛彻心。时间：阵发性、短暂、反复发作。向左肩背、左上臂内侧放射劳累、饱餐、受寒、激动胸痹概述文献摘要最早见于《内经》，《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称。《素问·痹论》：“心痹者，脉不通……”　《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》设专篇论述，提出“阳微而阴弦”的病机，创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。《证治准绳》创失笑散。《医林改错》创血府逐瘀汤。胸痹概述范围冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。★★★胸痹病因病机寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚病因胸痹病因病机情志失节忧思伤脾郁怒伤肝脾虚气结心脉痹阻肝郁气滞运化失司郁久化火津聚成痰灼津成痰痰瘀交阻气滞痰阻胸痹病因病机劳倦内伤劳倦伤脾积劳伤阳脾失转输心脉痹阻心肾阳微气血乏源胸阳不展心脉失养阴寒内侵血行滞涩胸痹病因病机年迈体虚肾阳虚鼓动无力肾阴虚不能滋养心气不足心脉痹阻心阴亏虚血脉鼓动无力脉道失润心阳不振心火偏旺灼聚成痰胸痹病因病机寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚病因小结邪实壅塞，不通则痛；气血虚少，不荣则痛。胸痹病机胸痹病因病机★病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。★病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。★病势：轻重缓急、病机转化病机小结胸痹病因病机轻重缓急轻胸中气塞，短气。重不得卧，心痛彻背，背痛彻心。缓渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频。急素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。危心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）胸痹病因病机病机转化因实致虚痰踞心胸，胸阳痹阻耗气伤阳，心气不足阴阳并损阴寒凝结，日久伤阳心阳虚衰瘀血阻络新血不生心气痹阻，心阳不振因虚致实心气不足，鼓动不力气滞血瘀心肾阴虚，水亏火炎炼液为痰心阳虚衰，阳虚外寒寒痰凝络转归和预后胸痹诊查要点诊断依据胸部疼痛主要症状：诱发因素：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等中年以上胸痹诊查要点相关检查心电图（ECG）心脏超声心脏X线冠脉造影明确病变部位及程度。静息ECG、发作ECG、负荷试验、动态监测。胸痹诊查要点病症鉴别悬饮胃脘痛真心痛痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧。——饮流胁下胸痹与悬饮胸痹诊查要点病变脏腑疼痛部位发作特点诱因兼证胸痹心左胸部，向左肩臂内侧放射闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解受寒、饱餐、激动、劳累心系病症-心悸气短悬饮肺整个胸部胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加重无明显诱因肺系病症-咳嗽咯痰胸痹诊查要点病症鉴别悬饮胃脘痛真心痛脾胃系疾病——以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。胸痹与胃脘痛胸痹诊查要点病变脏腑疼痛部位发作特点诱因兼证胸痹心左胸部，向左肩臂内侧放射闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解受寒、饱餐、激动、劳累心系病症-心悸气短胃脘痛胃胃脘部胀痛为主，局部有压痛；持续时间较长与饮食相关胃部病症-泛酸嘈杂胸痹诊查要点病症鉴别悬饮胃脘痛真心痛胸痹进一步发展的危重病症。胸痹与真心痛胸痹诊查要点疼痛程度持续时间缓解情况兼证相关检查胸痹较轻微短暂；＜15min休息或服药后可缓解气短乏力，自汗心悸ECG：缺血性ST-T段变化;心肌酶正常真心痛剧烈伴压榨感持续；＞30min难以缓解面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫ECG：多为心肌梗死图型;心肌酶异常胸痹诊查要点胸痹病变脏腑疼痛部位发作特点诱发因素兼夹症状疼痛程度持续时间缓解情况兼夹症状相关检查胃脘痛悬饮真心痛小结诊断依据：主症——胸部疼痛；诱因——操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等；发病年龄——中年以上。相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛胸痹诊查要点胸痹辨证论治辨证要点★辨标本虚实标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝本虚：阴、阳、气、血亏虚。★辨病情轻重胸痹辨证论治分型症状 标实气滞闷重痛轻，兼胁胀，善太息，脉弦痰浊窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑寒凝心脉胸痛如绞，遇寒则发或加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细心脉瘀滞刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩本虚心气不足隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振绞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚隐痛时作时止，口干，少苔，脉沉细数胸痹辨证论治持续时间诱因缓解发作次数轻短，瞬息即逝劳累休息或服药后缓解少重长，甚至数日不休，反复发作.无诱因安静或睡眠时发作服药后难以缓解多胸痹辨证论治治疗原则★标实当泻气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；★本虚宜补权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。胸痹辨证论治证治分类心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证胸痹辨证论治心血瘀阻证★证候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。★病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。★治法：活血化瘀，通脉止痛。★代表方：血府逐瘀汤加减。★常用药：方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等均为活血化瘀之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一开一降，调理气机。取气为血帅，气行则血行之意。若胸痛甚者，可酌加三七粉、降香、郁金、元胡以活血理气止痛。若心悸不宁重时，可酌加生龙骨、牡蛎、代赭石、灵磁石等镇心安神。胸痹辨证论治气滞心胸证★证候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻脉细弦，情志不遂诱发。★病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。★治法：疏肝理气，活血通络。★代表方：柴胡疏肝散加减。★常用药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。★加减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。胸痹辨证论治痰浊闭阻证★证候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。★病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。★治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。★代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。★常用药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、甘草；菖蒲、陈皮、枳实。★加减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。胸痹辨证论治寒凝心脉证★证候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。★病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。★治法：辛温散寒,宣通心阳。★代表方：栝蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。★常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。★加减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。胸痹辨证论治气阴两虚证★证候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。★病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。★治法：益气养阴，活血通脉。★代表方：生脉散合人参养荣汤加减。★常用药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、玉竹；五味子；丹参、当归。★加减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。胸痹辨证论治心肾阴虚证★证候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。★病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅。★治法：滋阴清火，养心和络。★代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。★常用药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。★加减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。胸痹辨证论治心肾阳虚证★证候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。★病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。★治法：温补阳气，振奋心阳。★代表方：参附汤合右归饮加减。★常用药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。★加减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；四逆加人参汤，参附注射液。胸痹辨证论治证治分类证型症状舌脉治法方药心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证胸痹预防调护预防   ★注意调摄精神，避免情绪波动；★注意生活起居，寒温适宜；★注意饮食调节；★注意劳逸结合，坚持适当活动。胸痹预防调护调护   ★发作期：立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；★缓解期：要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。胸痹辨证论治胸痹结语结语★临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。★病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。★病机：本虚标实★辨证：分清标本虚实。★治则：补其不足，泻其有余。★治法：实证---活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；虚证---益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。胸痹辨证论治胸痹临证备要临证备要及前沿动态  ★胸痹治疗应以通为补，通补结合★活血化瘀法的应用★芳香温通药的应用★注意益气化痰★治本以补肾为主胸痹临证备要以通为补，通补结合★特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。★病机：本虚标实。★治法：通法---芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等补法---补气血法、温肾阳、补肾阴胸痹临证备要活血化瘀法的应用★病机：本虚标实★特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。★临床应用：1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；2、选用养血活血之品；3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。益气齐阴、活血祛瘀作用的中药冠心一号方（由党参、麦冬、五味子、玉竹、川芎、知母、丹参、三七、郁金组成）治疗冠心病心绞痛丹参18克,川芎、红花、赤芍药各9克,降香6克(以上一日量)。冠心2号胸痹临证备要芳香温通药的应用★病机：寒邪内闭★临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。胸痹临证备要注意益气化痰★病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因素相关。★治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。★临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与气虚轻重加减。★注意：补气之品用量不宜太大。胸痹临证备要治本以补肾为主★病机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。★临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。其他疗法　　常用成药：　　(1)心痛气雾剂：舌下喷用。　　(2)麝香保心丸：2-3粒，3次/日。　　(3)九龙丹：2-3粒，3次/日。　　(4)冠心苏合胶囊：2-3粒，3次/日。　　(5)复方丹参滴丸：5-10粒，3次/日。　　(6)心血康：2-3粒，3次/日。　　(7)心灵丸：2-3粒，3次/日。　　(8)补心气口服液：1支，3次/日。　　(9)滋心阴口服液：1支，3次/日。　　(10)川芎嗪注射液160-240毫克，稀释静滴，1次/日。　　(11)香丹注射液20毫升，稀释静滴，1次/日。　　(12)血栓通注射液20毫升，稀释静滴，1次/日。　　(13)葛根素注射液0.3-0.6克，稀释静滴，1次/日。　　(14)脉络宁注射液20毫升，稀释静滴，1次/日。附—真心痛附真心痛附—真心痛概述★定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚至危及生命。★特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，难以忍受，范围广泛，持续时间长，伴恐惧、濒死感。附—真心痛病因★病因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。★病机：发病基础--本虚，发病条件--标实。★小结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标实，急性期以标实为主。真心痛病因病机寒凝气滞，血瘀痰浊心脉闭塞，气血中断闭阻心脉上犯心胸胸痹真心痛(心肌梗死)真心痛病因病机心气不足心血亏虚运血无力心动悸，脉结代(心律失常)气血运行不利心脉瘀阻真心痛病因病机心肾阳虚水邪泛滥心悸、水肿、喘促(心力衰竭)凌心射肺真心痛病因病机阴阳俱脱阴阳离决心源性休克亡阴厥脱亡阳厥脱附—真心痛治疗原则★发作期：使用速效止痛药物，以迅速缓解心痛症状。★缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。附—真心痛证治分类气虚血瘀证寒凝心脉证正虚阳脱证附—真心痛气虚血瘀证★证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。★治法：益气活血，通脉止痛。★代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减★常用药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。★加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。附—真心痛寒凝心脉证★证候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。★治法：温补心阳，散寒通脉。★代表方：当归四逆汤加味★常用药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草；通草、三七、丹参。★加减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；苏合香丸。附—真心痛正虚阳脱证★证候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，脉疾数无力或脉微欲绝缓或结代。★治法：回阳救逆，益气固脱。★代表方：四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。★常用药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；玉竹、炙甘草。★加减：五味子；独参汤。附—真心痛其他疗法蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通(三七制剂)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。附—真心痛调护1．卧床休息1周；2．间断或持续低流量给氧；3．进食不宜过饱，可少量多餐；4．防止不良刺激，保持情绪稳定；5．保持大便通畅，避免便时过力。1.胸痹心痛最常见的疼痛部位是：A、脘腹部B、胸部C、膻中D、胸胁E、胸脘2.胸痹心痛的主要病机是:A、心脉失养B、痰浊阻络C、气机不畅D、心脉痹阻E、心肾两虚3.患者症见心胸满闷，隐痛阵作，痛连胸背，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦细。宜选方：A、当归四逆汤B、柴胡疏肝汤C、瓜蒌薤白半夏汤D、血府逐瘀汤E、天王补心丹4.症见心悸而痛、胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晃白，四肢欠温，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。治法宜选：A、补益阳气，温振心阳B、补养心气，鼓动心脉C、滋阴清热，活血养心D、活血化瘀，通脉止痛E、疏调气机，和血舒脉5.胸痛发作如灼，痰稠，苔黄腻，脉弦数。病机多属：A、气滞B、血瘀C、寒凝D、痰火E、痰浊6.血府逐瘀汤出自《》A、内经B、世医得效方C、证治准绳D、医林改错E、千金要方7.胸痹心痛，若病机为痰浊郁而化热，宜选方：A、瓜蒌薤白半夏汤B、柴胡疏肝汤C、保元汤D、泻白散E、黄连温胆汤8.胸痹心痛病位在心，然其发病多与哪三脏功能失调有关A、肝、脾、肾B、肝、肺、肾C、脾、胃、肾D、肺、脾、肾E、肺、脾、肝9.胸痹心痛心气不足型，宜选方：A、瓜蒌薤白半夏汤B、柴胡疏肝汤C、保元汤合甘麦大枣汤D、乌头赤石脂丸E、参附汤10.胸痹心痛表现为：心痛时作，灼痛或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，口干，舌红少津，苔少或剥。病机多属：A、气阴两虚B、寒凝心脉C、气滞心胸D、心阴亏虚E、痰火扰心李某，男，60岁，就诊时间：1999年3月12日。主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2-3次，每次持续3-5分钟，休息2-3分钟后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示"心肌缺血"。试述诊断、证型、治法、方药。诊断：胸痹心痛(痰瘀闭阻心脉)治法：豁痰开结，理气活血。方药：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减(瓜蒌15g、薤白12g、半夏10g、丹参20g、降香12g、郁金12g、枳壳12g、砂仁6g、(后下)、葛根30g、毛冬青30g、茯苓15g、细辛6g)。胸痹诊查要点主要症状膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促部位：性质：持续时间：兼症：