类风湿性关节炎

中醫治療類風濕性關節炎劉良（香港浸會大學中醫藥學院院長、講座教授）類風濕性關節炎（簡稱「類風關」）是一種以全身小關節及關節周圍組織非感染性炎症為主的系統性自身免疫性疾病。多起病緩慢，或呈波浪式起病，初起一個或數個關節腫痛及活動受限，或伴皮膚灼熱感，繼之其他關節發病，或此起彼消。少數病者（約10%起病急驟，迅速多個關節區關節發病。罹患關節多為手指，足趾、手腕及肘、足踝等中小關節，少數累及肩、膝、髖關節等。若治療不效，中晚期出現關節功能障礙，繼之僵硬、畸形，甚至致殘及勞動力喪失。類風關屬中醫「痹証」範疇，稱為「頑痹」、「尪痹」、「鶴膝風」、「曆節風」等。一、發病率及發病特點類風關在全世界人群的平均發病率約為0.5-1.0%,若以60億總人口計算，全球約有3000-6000萬人患病。世界各地的發病率差別較大，美國約為0.5-1.0%,歐洲及澳洲約2-3%中國（包括香港）約為0.3-0.45%。類風關是關節致殘的主要疾病，若未及時有效診治，兩年致殘率可達50%但實際致命率為20-30%因類風關死亡者極少。類風關的發病高峰年齡為40歲左右。其病程長，反複發作，不易治癒。其發病原因不明，病理機制複雜。屬於全身系統性免疫功能失調導致以關節病患為主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 現的疾病，故當以全身性治療為主。在中晚期，不僅關節功能退化或喪失，亦可致生活質素下降，或輕度貧血。常需長程及反複治療，目前尚無特效藥。西醫關於類風關樣疾病的記載至少可追溯至十七世紀，該世紀的荷蘭藝術畫中亦有類風關樣手指變形的描繪。中醫治療痹証至少有約2000年的歷史。早在《黃帝內經》中即有對痹証的成因、病機、治療原則等詳細論述。二、病因病機及其特點類風關的發病原因未明，但發現某些細菌、病毒、衣原體、螺旋體有高免疫反應現象，且與內分泌功能失調有關，如女性發病率高於男性，孕期及口服避孕藥可減輕病情程度。此外，其發病具有明顯的家族高聚集現象，單卵雙生子同患類風關為27%異卵雙生子同患為13%遠高於普通人群；類風關者多攜帶人類同種白細胞抗原（HLA）-DR31等亞型，認為類風關易感患者與HLA表位的遺傳背景有關，但並不屬於遺傳病。在類風關病者的免疫功能方面，主要表現為T淋巴細胞、巨噬細胞、關節滑膜成纖維細胞、成骨細胞功能失常，多為異常活踴，但也有某些淋巴細胞亞群功能低下，呈現紊亂狀態。其異常活踴的細胞，釋放多種炎症性介質和細胞因數，如前列腺素E2、白三烯C4白細胞介素-1及-6，以及腫瘤壞死因數（TNF-a）等，這些炎症性介質和因數刺激機體產生多種複雜性职炎症免疫反應…也匚M過來疣〔激細胞増殖T闫時促進多穂金‘富蛋廿（TMPs）活性增高，打破TMPs和TIMPsI導致關節滑膜增生，甚至破壞關節軟骨及骨，在臨床上表現為關節炎症性腫痛反複發作，甚至關節囊破壞和新骨形式，出現關節僵硬、畸形、功能喪失。中醫認為，類風關等痹証的成因為風、寒、濕、熱等多種邪氣雜至所致。《黃帝內經》曰：「所謂痹者，各以其時，重感於風寒濕之氣也。」又曰：「風寒濕三氣雜至，合而成痹；其風氣勝者爲行然‘寒氣勝者為痛怖，濕氣勝者為痹也一代■•痹論H「《金IE翼）■云:「熱痹者，閉熱於內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕三氣客至，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱」。《諸病源候論》指出正虛邪客為痹証的病機，曰：「痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也」（《風痹候》）概言之，類風關乃病者先天稟賦不足，或後天之養，或勞倦過度，以及肝腎不足，氣血虧虛，復受外邪所襲，客於肌肉、經絡、關節，閉阻不通，或郁久化熱，使氣血凝滯，成瘀成痰。痰瘀互結於經絡及關節，痹阻益甚，導致病情纏綿，反複發作。其病機特點主要為本虛標實。肝腎虧虛、氣血不足是本；風寒濕邪內侵，導致氣血郁滯，痹阻經絡、肌肉、關節，久則成瘀成痰是標。因濕邪為患，其性重濁而黏滯，並與痰瘀相博結，留著而難去，故病情反複而呈慢性病程。若遇天氣驟變，風寒之邪突襲機體，則令病情反複反作或加重。其病位主要在肌肉、關節及筋骨，但久病不癒，肝腎、氣血受損，可致「五臟痹」。三、臨床表現特徵1關節症狀早期表現為對稱性多關節紅腫熱痛，常見於四肢小關節。以指間近端關節呈棱形腫脹為特點,掌指（足蹠趾）、腕、膝、肘、踝、顳頜關節，以及喉部環狀關節均可出現腫痛。晨僵，是類風關的特徵性表現，即晨間關節僵硬，午後逐漸減輕。晨僵程度如何，可以作為評估病情變化及風濕活動程度的指標，晨僵時間越長則病情愈重，反之則病情好轉，並且晨僵時間縮短較關節腫痛消失出現早，故可以晨僵的加重或減輕來判斷中藥治療是否開始生效。關節活動障礙，早期由於關節腫痛所致，重則不能握筷及扣鈕、洗面，甚至出現全身僵硬感，但病癒後晨僵可消失及恢復關節功能。中晚期可出現關節變形或畸形，此乃關節囊、關節軟骨及骨破壞所致。類風關病後一年左右，若得不到有效醫治，便可開始出現關節變形，故需及時地正確治療。若變形嚴重，則致關節功能喪失。在後期晨僵反而較輕，因後期以關節變形為主，早期或中期則以風濕活動、關節腫痛為主。還須注意，某些藥物可使關節炎症症狀減輕，病者無明顯疼痛，但並沒有阻止關節病患繼續發展，導致在沒有明顯痛苦的情況下關節出現畸形。2、關節外表現主要出現皮膚病變，約20肌類風濕結節（皮下小結），多發於受壓或受摩擦部位，如鷹嘴滑囊內、肘部、頭枕部等。結節可呈移動性或固定性，無痛或壓痛，呈圓形或橢圓形，質地堅韌，直徑約0.3-3釐米不等。出現結節表示病情活動，亦可自行消失，或在治療好轉後消失。眼部病變，出現鞏膜或角膜的周圍深層血管充血，致視物模糊。類風濕血管炎，可見指趾壞疽，甲床瘀斑，皮膚紫癜或潰瘍，對稱性多發性神經炎等。輕度貧血，以女性多見。上述表現以急性期常見。3、實驗室檢查類風濕因數（RF）滴度達到或超過1:80時，對診斷類風關具有重要意義，但僅有70-80%患者出現陽性反應。相反，極少數非類風關人群也可出現陽性。為此，要特別注意並非類風關病者一定出現陽性反應，也不是RF陽性一定患有類風關疾病。血沉（ESR）和C-反應蛋白（C-RP）•風關活動程度的指標，但無診斷類風關的特異性。在免疫指標方面，約10-20%病者出現抗核抗體（ANA）陽性，提示病情可能較重；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM升高；補體C升高，但總補體量降低。這些指標並無診斷意義。X線檢查在發病早期無明顯改變，中期可見關節面破壞，關節腔間隙狹窄，甚至關節軟骨破壞，晚期關節半脫位或骨性強直。四、西醫診斷診斷標準按照1987年美國風濕病協會（ARA）制訂的標準（現行）如下：1）3個或3個以上關節腫脹（三6周）；2）腕、掌指關節或近端指間關節腫（三6周）；3）對稱性關節腫（三6周）；4）晨僵至少1小時（6周）；5）皮下結節；6）手X線檢查呈RA改變，見骨侵蝕及脫鈣；7）類風濕因數（RF）滴度〉1:80，呈陽性反應。具備四項或四項以上可診斷為RA其敏感性為93%特異性為90%以上。若壓痛關節數三9,腫脹關節數三6,晨僵特續45分鐘以上，血沉三28（Westergrent法）mm/小時，則可判定為活動性類風關。五、西醫治療西醫治療類風關傳統採用上台階（「金字塔」模式），即在類風關發病早期，使用一種藥物治療，若不效則逐漸加用藥物數目。近二十年來，提出了截然相反的用藥模式-下台階（「倒金字塔」模式），即早期使用聯合用藥，包括應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和緩解病情藥（DMARDs）盡快取得療效，然後逐步減少，直至使用1-2種藥物長程治療，鞏固療效及防止復發。不僅要控制關節炎症及保護關節囊及關節軟骨免受損害，而且要盡量減輕藥物的副作用，使病者能夠耐受藥物的長程治療。此外，要謹慎使用類固醇。士耍藥物住菲帘體類抗炎藥'丈㈣斯匹林、布洛芬、消炎痛，驛昔康'塞來昔布及羅菲昔布等。此類藥物鎮痛、解熱、消炎作用強，起效較快，但僅能緩解症狀、減輕痛苦，不能緩解類風關病情的發展以及阻止關節的破壞，且胃腸道副作用大。另一類是改善病情抗風濕藥物•主哪藥物尸甲氨喋巧八柳氨砖呢，來氟米特等口吐類藥物能抑制類風關病打的具常免疫反應，緩解類風關病情及阻止關節被侵蝕與破壞，但起效緩慢，用藥需0.5-2年，且肝腎、胃腸等副作用大。類固醇類藥物（如強的松）的使用正在日益減少，因為儘管能快速緩解症狀，但副作用大，且難以停藥，停藥後易「反跳」復發。故需嚴格掌握使用類固醇類藥物的適應症、劑量及療程，非常謹慎地使用。生物製劑如白細胞介素-1拮抗劑和腫瘤壞死因數拮抗劑等，可以緩解症狀，但其臨床療效尚需進一步評價，且價格昂貴。西醫治療類風關主要力圖達到三個目的，即緩解症狀，減輕痛苦；控制炎症，阻止或減輕關節炎症的發展，防止關節破壞；維持和恢復關節功能，以適應正常的工作和生活。中醫藥治療在此三個方面均可發揮作用。類風關是一種涉及多環節和多靶點病理的複雜性疾病，中藥複方用藥治療具有某些優勢，能夠透過複方中所含多種(或多組)藥效成分，作用於多個病理環節和靶點，從而產生綜合治療作用。六、中醫辨証治療(1.)辨証要點辨邪氣偏勝及臟腑虛損類風關無論何種証型均需舒筋活絡，通痹止痛，但需根據邪氣的偏勝和肝腎等臟腑的虛損情況合用其他治法。若風邪勝，其性善行而數變，故見關節遊走性疼痛，並惡風寒，謂之「行痹」-治當祛風倚濕■濕尺勝,其件鮎港聿,畋見手.足笨宣,活動不廳'別蘭不仁，謂之「痹」，治當祛濕通痹。寒邪勝，其性凝滯收引，故見肌肉關節拘急攣縮，疼痛劇烈，得熱則緩，遇冷則劇，謂之「寒痹」，治當散寒通痹。熱邪勝，其性炎熱而外洩，故見肢體關節疼痛，痛不可觸，皮膚焮紅灼熱，筋脈拘急，謂之「熱痹」，治當清熱除濕通痹。若病程日久，臟腑虧損，出現肝腎不足，或氣血虛弱之証，治當補益肝腎，或補氣養血榮筋以通痹。辨病邪兼夾而成痹類風關常見多邪合而為病，若風寒濕三邪雜合為患，則見風寒濕痹，據其邪之偏勝，又分為行痹、痛痹和著痹三種；若風濕熱三氣雜至，或風寒濕邪郁久化熱而成痹，則多見熱痹之証。辨虛實主次新病多實，久病多虛。初起新病為風寒濕或風濕熱之邪乘虛入侵人體，阻閉經絡氣血，以邪實為主。若經久不癒，經絡長期為邪氣壅阻，營衛不行，濕聚成痰，運行不暢，郁久而成瘀，致痰瘀互結'痹迅經絡?留肌肉關窮而个去。若久病氣血虧虛，肝腎虛損，則成正虛邪戀之証。若久病治療不效，而致關節變形，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，膝肘不得伸，或以尻代踵、以脊代頭而成廢人，謂之「尪痹」。辨體質陽虛體質者形體肥胖，面色淡白無華，常惡風怕冷，神疲乏力，大便不實，舌淡體胖，多見於寒痹或尪痹。陰虛體質則形體消瘦，面黃顴赤，手足心熱，盜汗，失眠多夢，大便乾結，舌瘦質紅而苔少，脈細而數，多見於痹証日久伴血虛陰虧之証。識痰瘀特徵痰瘀閉阻經絡、肌肉、關節，使氣血失榮而見疼痛、麻木不仁、腫脹；或關節變形、活動障礙；或皮下結節；或皮膚出現紅斑、肌膚甲錯；或見舌淡紫或有瘀斑，舌苔膩，脈細澀。常見於中後期患者。區別類似病証痹証當與痿証、痛風、風濕性關節炎等相鑒別。痹証以肢體關節疼痛及活動受限為主証，但無肢體肌肉萎縮，主要為經絡不通；痿証則見肌肉萎縮，羸瘦無力，行動艱難，甚則癱軟於床，但肢體關節多無疼痛，主要為氣血不榮。痛風以下肢關節腫痛為主，多為足部，常尿中尿酸含量升高；風濕性關節炎屬於溶血性鏈球菌感染的變態反應性疾病，腫痛多為大關節，如膝、肩、肘、踝、髖關節等。且關節變形少，血中RF因數陰性。(2.)分型論治行痺証見肢體關節酸痛，或紅腫熱痛，遊走不定，變化無常，不拘上下左右肢體，關節屈伸不利，日輕夜重，或惡風惡寒及發熱，苔淡紅，苔薄白，脈浮數。常見於疾病初起或復發。治當宣痹通絡，佐以疏風清熱。用防風湯加減，尤需配以清熱之品。痛痺証見肢體關節疼痛劇烈，痛有定處，遇寒痛甚，得熱痛減，關節皮色不紅不腫，觸之不熱，或天氣變化加劇，關節屈伸不利，或肢端發涼，或關節冷痛，舌淡苔膩而白，脈弦緊。治以溫綁散寒•祛風除瀏用烏頭湯加減”該湯由烏頭、麻董7上、仃芍、甘草組成:■■烏頭與麻黃相配，一溫一宣，共奏溫經散寒之功。乂匡證丁氣：白芍、扌兰：酸占让陰、淤总止痛，亦緩烏頭、麻黃之烈性。五味相配，溫宣固緩並顧，可謂增效減毒之妙方。烏頭可用製附子以代之，力求安全用藥，緩而收功。另加海風藤、青風藤、海桐皮、羌活、獨活、寬筋藤、薑黃等，以加強舒筋通絡之功效。3)証見肢體甌節巫酸腹'或關節腫脹'或痛件定處，手足沉重，活動人靂，肌膚应木不仁，舌淡苔白厚膩，脈濡緩。治以除濕通絡，祛風散寒，用薏苡仁湯加減。熱痺証見肢體關節疼痛，局部灼熱紅腫，腫脹劇烈，得冷則舒，遇熱痛甚，痛不可觸，筋脈拘攣，日輕夜重，多兼發熱、口渴、煩悶不安、舌紅苔黃燥，脈滑數。治以清熱通絡，祛風除濕。用白虎桂枝湯合三妙散加減。痰瘀閉阻病延日久，關節疼痛有定處，時輕時重，關節腫大，甚至強直，畸形，屈伸不利，可見皮下結節，瘀斑，肌膚甲錯，脈絡異常，女性伴閉經、痛經，舌質紫或瘀斑點，苔白膩，脈細澀。治以化痰祛瘀，搜風通絡，用桃仁湯加減。6）尪痺証見身體虛弱，時惡風寒，肢體關節疼痛或酸痛，屈伸不利，關節腫大、僵硬、變形、甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，膝肘不得伸，或以尻代踵，以脊代頭而成廢人，舌質暗紅，脈細澀。治以化痰祛寒，佐以活血通絡，用尪痹湯加減，如川續斷、補骨脂、製附子、熟地、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、白芍、伸筋草、金狗脊、薑黃、玄胡、甘草等。7）肝腎同病，氣血虧虛疾病後期，証見形體消瘦，關節變形，肌肉萎縮，骨節煩疼，僵硬，活動受限，筋脈拘急，肌膚麻木沉重，伴腰膝酸軟，眩暈心悸，指甲淡白，舌淡苔白，脈細弱等，治以補益肝腎，養血柔筋，用獨活寄生湯或十全大補湯加減。七、注意事項1及時治療，勿延誤病情類風關若能早期接受中醫治療，大多數可阻止病情發展，不能等到西藥治療無效後才求助於中醫。若關節畸形或已致殘，中醫治療也不可逆轉。2、針對病機、病位特點確立治法就病性而論，類風關乃感受風寒濕熱之邪所致，故應首辨寒熱，治當「寒者熱之，熱者寒之」但其病機為邪阻經絡而不通，故任何病者均應以舒筋活絡，通痹止痛為基本治法。從病位而論，外在肌膚、經絡、關節，但內涉臟腑氣血，當內外兼顧而治之。3、合理與安全用藥類風關的病情及病理複雜，宜以中藥複方治之，應用複方中多種活性化學成份，從不同環節及途徑發揮綜合治療作用，這與西醫「聯合用藥」盡快控制病情的策略是一致的。但要因人、因地、因時制宜，尤其是在不同疾病階段，辨証用藥有所不同。此外，中藥作用溫和，緩慢而持久，病者服用耐受性好，適應於長程治療，防止復發。類風關常用烏頭類藥物治之，但要非常慎重，盡量避免使用川烏及草烏，宜用製附子，力求安全緩慢而收功。製附子可從3-6克開始，逐漸增至12-15克，並要先煎。同時配伍白芍、甘草以增效減毒。服用此類藥物一旦出現唇舌發麻、手足麻木、噁心嘔吐，心慌心悸等，則為中毒表現，應立即停用並服用甘草綠豆湯解毒，並立即送院急救。孕婦患者慎用此類藥物＜非常慎用雷公藤類和蟲類藥物。雷公藤藥效強，但毒性大，故需謹慎使用。若需應用，可以小量3克開始，增至10克，去皮先煎一小時以上以減毒，再兌入全方湯藥中服用。持續服用過久，可致女子閉經、少經，男子少精無精，以及肝腎和造血系統損害。過量服用可中毒致死。痹証日久，頑邪阻於肌肉筋骨之內，非草木之品所能通達，必借蟲類之品搜剔竄透，方能增強療效。故對抽摯疼痛，拘急攣縮者，可適當配伍全蠍、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇、蜂房等搜風通絡、除痹止痛之品，但不可大量及久服，以防中毒。此外，某些病者可能為潛在敏感體質，蟲類藥物所含的異性蛋白有可能產生變態反應等副作用，故應盡量避免使用。4、善用藤類藥物類風關的病位多在四肢關節處，藤類藥物能直達病所，發揮舒筋活絡之功效。常用的有青風藤、寬筋藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤、雞血藤等，其藥性較烏頭類藥物溫和，亦較安全。5、顧護胃氣，使患者可耐受長程治療中藥治療類風關自始至終都應顧護胃氣，增加病者對長期服用中藥的耐受性。一是避免食用辛溫燥辣，或生冷海鮮之品，如羊肉、狗肉、生蠔等；以及傷胃食物，如糯米、芋頭、橄欖菜等。二是適當在處方中配伍消食護胃藥物，如麥芽、烏賊骨、雞內金等，大便硬或便結者用生麥芽，便溏或大便次數多者用炒麥芽。三是在餐後0.5-1小時服用湯藥，避免空腹飲用而傷胃。6、注意生活起居謹防風寒，在潮濕、寒冷季節或轉季時，許多病者出現病情加重或復發。在天氣變化時，勿在當風處被風邪吹襲機體。肢體關節冷痛者，宜加護膝或護腕，使關節保暖。天熱時勿讓冷氣口直接吹襲患病肢體。正確進行體育鍛練，類風關活動期暫停體育活動或行山，以免傷及關節；病情緩解時，宜適當運動，勿使過度。7、樹立信心，堅持治療類風關就診於中醫者，常為西藥治療失敗的病例，病情複雜而難治。初診時，要充分與病者溝通，說明中藥治療的特點、方法、策略及計劃，讓患者能夠充分理解和配合。一般說來，中藥連續治療兩個月左右方可明顯生效，西藥患者需待中藥起效後方可逐步減量或減藥，甚至停用。切不可服用中藥時馬上停用西藥。中西藥宜分隔三小時以上分別服用。待病情明顯好轉或控制（常需六至九個月）後，也要將處方藥材製作成中成藥繼續服用六個月以上鞏固療效，防止復發。