一级综合医院医疗质量管理评审标准一、医疗管理1、要建立健全的医疗管理组织,要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录.2、要有年度
计划
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和总结,制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写
规范
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》和《疾病诊疗常规》。4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的
管理制度
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及制度的执行情况记录。6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等,要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85%)。7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的
方案
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及监测管理制度,成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50％).二、信息管理要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD－10进行管理.订有适量的医学图书期刊。对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度三。医疗质量和医疗安全1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单,制定各委员会职责、工作制度，作出
工作计划
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、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量,提高诊断准确率,要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施,杜绝医疗事故隐患,建立医疗事故登记、报告制度.4、严格交接班制度,坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。四。技术水平（一)、临床科室（二）、医技科室（一）、临床科室1、急诊医疗:包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力,要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练.2、内、儿科：①能对常见病，多发病作出正确诊断及处理②对疑难病症进行恰当处理③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。3、外科；①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。4、妇产科；①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术，②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。③实行住院分娩,严格消毒接生。④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。5、五官科：①能诊断和治疗常见病和部分急症。②开展初级口腔，眼保健工作。6、中医科：①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病.②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。以上各科的技术项目要建立登记薄,通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平.随机提问医务人员对相关知识的了解情况。（二）、医技科室1．放射科2．医学检验科3．功能检查科4．营养科1．放射科①胃肠钡餐检查②口服与静脉胆系造影③一般透视、摄影④床旁照相2．医学检验科①血液学常规检验②ABO血型鉴定③交叉配血试验④凝血系列检查⑤尿常规检验⑥尿妊娠试验⑦粪便常规检验⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定,血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定。⑨常见寄生虫病检查⑩常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查⑿细菌学涂片检查⒀应开展室内监控，参加室内质评3．功能检查科①心电图检查及正确诊断②B型超声诊断，鉴别诊断检查4．营养科①治疗膳食②能配置混合奶了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等.检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况,实地考察医技人员操作能力。统计指标1、入院诊断与出院诊断符合率≥85％2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％3、病床使用率≥60％4、年病床周转次数≥30次5、平均住院日≤6天6、门诊处方书写合格率≥98%7、门诊病历书写合格率≥90％8、住院病历书写合格率≥95％9、甲级X光片率≥30%10、0－7岁儿童建卡率100%11、预防接种率≥90％，新生儿乙肝疫苗接种率100％12、围产儿死亡率≤10%（乡镇卫生院20%）13、产前检查率≥95％，产后访视率80％(乡镇卫生院70％）14、完成指令性任务100％15、急救物品完好率100％16、法定传染病漏报率０17、医疗责任事故发生次数０18、成分输血率≥50％
浙公网安备 33021202002483