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姓名张三性别男年龄30民族汉近期二寸免冠照片身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话138XXXXXXXX电子邮箱XXXXX@qq.com资格证书管理号201604236042201536074600XXXX编号XF0000XXXX(没有编号的无需填写)级别□一级□二级颁发日期年月日继续教育情况(逾期初始注册填写)已完成聘用单位单位名称XXX法定代表人/主要负责人李四联系电话138XXXXXXXX统一社会信用代码XXX单位类型□√消防设施维护保养检测机构□消防安全评估机构□消防安全重点单位地址XXX聘用岗位□√技术负责人□项目负责人□消防安全管理人联系人王五联系电话138XXXXXXXX本人承诺对提交材料的真实性、完整性负责,保证只受聘于一个消防技术服务机构或消防安全重点单位。如有虚假,承担法律责任。申请人(签名):年月日聘用单位意见经审查,提交材料真实、完整,同意申请。(聘用单位印章)年 月 日