内镜室工作质量检查考核
标准
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年月曰检查人项目
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
及要求分值检查方法检查情况扣分环境管理布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。（2分）洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。（3分）内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。（3分）配有储镜柜，柜内
表
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面光滑、无缝隙、便于清洁。（2分）配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器，常水过滤器及清洗用品等。（10分）不冋部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。（3分）配备的消毒液、试剂，种类齐全（多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期。（2分）备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分）28分现场查看医院感染管理相关规章制度健全，内容符合要求。（2分）内镜清洗消毒人员应取得省/市级以上相关部门颁发的岗位资格证书。（2分）新上岗人员须参加岗位培训，考核合格后方可上岗。（2分）控感科每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。（2分）8分现场查看基本原则不冋部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。（2分）软式内镜必须咼水平消毒。穿破粘膜的内镜附件必须达到火菌水平，如：活检钳、高频电切刀等。（2分）消毒剂使用
规范
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，有效浓度符合要求。（2分）内镜洗消记录齐全（包括：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），内容详实。（2分）内镜及附件用后立即清洗、消毒。内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（2分）10分现场查看内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污一水洗一酶洗一清洗一消毒一冲洗—干燥。（10分）检查要点：（15分）内镜及附件的清洗消毒（1）刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2分）（2）镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒；（2分）（3）酶洗液的使用应一镜一更换；（1分）（4）清洗后排出管道内水分；（1分）（5）浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液，消毒时间符合要求；（2分）（6）操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套；（2分）（7）消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）（8）当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用；各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用2%碱性戊二醛浸泡》10分钟；支气管镜浸泡》20分钟；结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡》45分钟；当日不再继续使用的内镜浸泡》30分钟；内镜附件用2%碱性戊二醛浸泡》10小时。（3分）活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡火菌附件用火菌水彻底冲洗。（3分）注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用火菌水。（2分）30分现场查看储存内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）火菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡火菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他火菌方法保存期限符合相关
规定
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。（3分）6分现场查看内镜清洗消毒机消毒火菌机产品证件齐全。（4分）必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）8分现场查看监测每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。（3分）每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）每季度对内镜的消毒效果进行生物学监测并记录。（3分）10分现场查看标准分：100分得分：
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