第二章第九-胸膜炎及胸腔积液病人的护理(何吴赟)PPT课件

第二章呼吸系统疾病病人的护理第九节胸膜炎及胸腔积液病人的护理何吴赟胸腔积液病人的病因分析。胸膜炎及胸腔积液病人的身体状况及主要护理措施。在学习过程中注意理论联系实践，理解胸腔穿刺术的护理。重点难点注意概述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5主要内容胸膜腔的解剖胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙肋肺胸膜胸膜腔胸腔解剖概述1概念：胸膜炎是由于感染、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病引起的胸膜壁层和脏层的炎症。按病变性质可分为纤维蛋白性胸膜炎（又称干性胸膜炎）和渗出性胸膜炎。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：临床上除原发病表现外，常有发热、干咳及胸痛，可出现胸水，随胸水量增加胸痛可逐渐缓解，而呼吸困难逐渐加重。病因：大多继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现。临床上以结核性胸膜炎较常见，按病理学分类可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。本节主要介绍结核性胸膜炎。胸水形成机制正常情况下，胸膜腔内含有微量液体约1～20ml，起润滑作用。产生：液体由胸腔尖顶区壁层胸膜体循环的毛细血管产生，上部(胸腔尖顶区)>下部。吸收：在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收（泵）产生和吸收处于动态平衡状态脏层胸膜对胸水循环作用很小壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜胸水循环的机制静水压30胶体渗透压34静水压2434无压力梯度5胶体渗透压-5腔内负压液体渗入胸膜腔30-(-5)-(34-5)=624-(-5)-(34-5)=0胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。1概述1概念：胸腔积液（简称胸水）是指任何原因使胸腔内液体形成过多或吸收过少，导致胸腔内液体的异常积聚。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。表现：呼吸困难、胸痛及咳嗽等。病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其发生与胸膜毛细血管内静水压升高、胸膜通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压下降、壁胸膜淋巴引流障碍以及损伤等有关。分类：漏出液、渗出液、血液（血胸）、脓液（脓胸）和乳糜液（乳糜胸）。过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.5~1L）。任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。胸腔积液的病因1．胸膜毛细血管内静水压升高充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞2．胸膜毛细血管内通透性升高胸膜炎（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮）、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下感染3．胸膜毛细血管内胶体渗透压下降低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、黏液性水肿4．壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞5．损伤主动脉破裂、食管破裂等产生血胸、脓胸、乳糜胸胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜通透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂胸腔积液的病因5健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估2胸膜炎健康史结核分枝杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染病史。肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤及胸外转移癌等肿瘤病史。系统性红斑狼疮、风湿病等免疫性疾病病史。肺梗塞、胸部挫伤及食管破裂等病史。起病情况诊治经过既往健康状况胸腔积液健康史肺结核（特别是结核性胸膜炎）、胸膜肿瘤、心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征及胸部损伤等病史。起病情况诊治经过既往健康状况身体状况1.症状呼吸困难、胸痛及咳嗽等，病因不同，症状各异，其中呼吸困难是胸腔积液的最常见症状。胸腔积液症状和积液量有关，积液量少于300～500ml时症状多不明显；大量积液时心悸及呼吸困难明显加重。身体状况（1）结核性胸膜炎多见于青年人，表现干咳、低热、盗汗及消瘦等结核中毒症状。干性胸膜炎主要表现为胸痛，渗出性胸膜炎，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但胸闷、气促、呼吸困难加重。胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜,使其表面变为粗糙,呼吸时脏层和壁层相互摩擦,可由检查者的手感觉到,似皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。胸膜摩擦音当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜间的摩擦声，即胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。（2）恶性胸腔积液多见于中年以上病人，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。身体状况（3）炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。（4）心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液，有心力衰竭的表现。身体状况2.体征少量积液时，体征不明显。中等至大量胸腔积液时体征明显。肺外疾病引起者可有原发病的体征。身体状况气管、纵隔向健侧移位，患侧呼吸运动受限肋间隙饱满视触觉语颤减弱或消失触积液区叩诊呈浊音叩局部呼吸音减弱或消失听气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征结核性胸膜炎病人因不能与亲友密切接触，易产生悲观情绪。恶性胸腔积液病人，因胸水产生快，疗效差，预后不良，易产生烦躁、焦虑及恐惧等心理，甚至失去治疗信心。心理-社会状况辅助检查游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间X线检查辅助检查确定胸腔积液的诊断方法：1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L）2、胸腔积液体征3、胸部X线检查4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；5、超声波检查（B超）：探查和定位；确定胸腔积液的诊断方法辅助检查X线检查胸部X线检查少于200ml难以作出诊断；200~500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少量积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。辅助检查X线检查少量胸腔积液，患侧肋隔角变钝或消失。中等量积液，呈内低外高的弧形阴影。大量积液，整个患侧胸部呈致密阴影，气管和纵隔推向健侧；积液时常遮盖肺内原发病灶。肺部CT有助于病因诊断。少量积液　中量积液　少量胸腔积液辅助检查X线检查中等量胸腔积液X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。中量胸腔积液中量胸腔积液辅助检查X线检查大量胸腔积液X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液包裹性胸腔积液胸腔积液肺底积液——侧位片合并肺不张——纵隔非一致性移位胸膜增厚——肺野透亮度下降中等、大量积液掩盖肺内病变——需行肺门断层片、CT等检查胸腔积液的特殊类型1、肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处。2、包裹性胸膜炎胸片见胸壁显示“D”字形致密影3、叶间积液胸片见一梭形或纺锤形阴影4、液气胸胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检CT的价值右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑超声检查常用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔穿刺术穿刺点的定位。能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。胸腔积液B超表现鉴别要点漏出液渗出液病因非炎症所致炎症、肿瘤、理化刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性透明度透明或微浊多混浊比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性（－）（＋）蛋白定量＜25g/L＞30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×106/L常＞500×106/L细胞分类以淋巴、间皮细胞为主以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查无病原菌可有病原菌积液/血清总蛋白＜0.5＞0.5积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU漏出液与渗出液的鉴别胸水检查可鉴别漏出液和渗出液，有助于病因诊断，并可作为一种治疗方法。区别漏出液和渗出液漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、梅格斯（Meigs）综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。胸腔穿刺术检查胸水胸液特征血性——82.8%为恶性增长迅速，抽而复生——恶性可能大胸液细胞学检查——阳性率40～90％（65％）特异性>97%影响因素：送检液量多次送检胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。治疗要点1.针对病因治疗尤为重要。2.结核性胸膜炎引起的胸腔积液除抗结核治疗外，原则上应尽量抽尽胸腔内液体3.炎性胸腔积液的治疗原则为控制感染，引流胸腔积液。4.恶性胸腔积液治疗方法包括原发病治疗和胸腔积液治疗。气体交换受损与肺组织受压不能充分扩张、气体交换面积减少有关。与胸膜摩擦和胸腔穿刺术有关。急性疼痛:胸痛护理诊断3病人能了解引起呼吸困难及胸痛的原因，能运用缓解疼痛的方法和技巧，使呼吸困难和胸痛等症状减轻或消失。护理目标4一般护理对症护理病情观察治疗配合并发症护理心理护理健康指导护理措施5一般护理取半卧位或患侧卧位，半卧位有利于呼吸，患侧卧位有利于缓解疼痛。必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。体位一般护理休息大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床休息。胸水消失后继续休息2～3个月，避免过度劳累。一般护理活动与锻炼待体温恢复正常，胸水抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。1.观察病人有无呼吸困难、胸痛、咳嗽及发热等。2.监测动脉血气分析。3.胸腔穿刺抽液术后病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺部位有无渗血或液体渗出。病情观察对症护理呼吸困难注意保持呼吸道通畅，吸氧，鼓励排痰。疼痛:胸痛患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓的活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛剂。原发病治疗的配合治疗配合胸腔穿刺术的配合胸腔穿刺术及用品胸痛和呼吸困难期间，应尽可能床旁陪伴，协助处理病人出现的不适症状，以稳定情绪；与家属配合做好病人的心理护理，分散注意力，避免精神紧张和消除恐惧。心理护理对恶性肿瘤所致胸腔积液病人，应多与病人交谈，鼓励病人说出内心的感受，树立战胜疾病的信心。对结核性胸膜炎病人，应告知该病为慢性疾病，坚持按医嘱用药可以治愈，消除沮丧、焦虑情绪。胸痛和呼吸困难期间，应尽可能床旁陪伴，协助处理病人出现的不适症状，以稳定情绪；与家属配合做好病人的心理护理，分散注意力，避免精神紧张和消除恐惧。心理护理心理护理对恶性肿瘤所致胸腔积液病人，应多与病人交谈，鼓励病人说出内心的感受，树立战胜疾病的信心。健康指导1．疾病知识指导向病人及家属解释病情，指出原发病治疗和对症治疗的重要性和必要性，提高治疗依从性。健康指导2．用药指导针对病因，指导病人遵医嘱用药，介绍药物剂量、用法及不良反应。对结核性胸膜炎病人，需特别强调抗结核治疗的重要性，不可自行停药，嘱病人定期复查，防止复发。健康指导健康指导3．生活指导指导病人合理安排休息与活动，避免过度劳累。向病人及家属讲解加强营养对疾病康复的重要性，嘱病人进食高热量、高蛋白及富含维生素的食物，促进组织修复，增强抵抗力。健康指导思考题--填空题早期干性胸膜炎阶段突出表现为　　　　　。2．胸腔积液穿刺部位一般在　　　　　第7～9肋间隙或腋中线。胸痛肩胛下角第6～7肋间隙选择题1．为减轻胸膜炎所引起的胸痛应采取的卧位是A．平卧位B．患侧卧位C．俯卧位D．半卧位E．健侧卧位2．不符合结核性胸膜炎胸水特征的是A．呈血性B．放置后易凝固C．比重1.012D．蛋白定性试验阳性E．白细胞计数600×106/LBC