护理文书书写规范ppt课件

护理文书书写规范护理文书书写规范第1页护理文书书写主要性01护理文书书写基本规范02护理文书书写常见问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 03请替换文字内容目录contents护理文书书写规范第2页01护理文书书写主要性护理文书书写规范第3页护理文书护士在临床护理活动过程中形成全部文字、符号、图 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 等 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 总和，是护士在观察、评定、判断患者护理问题，以及处理患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程统计。护理文书书写规范第4页近年来，医患双方矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历统计上。护理纪录做为病历一部分，是护理行为正确是否主要依据。与医生病程统计不一样是:护理统计是法律允许申请人复制，是主要法律证据，对处理医疗诉讼有不容置疑举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理统计为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一举证资料。在医疗纠纷中护士会因为统计上差错或缺点，而负担对应法律责任。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。护理文书书写规范第5页护理文书作用:护理文书书写规范第6页评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。考核依据护理文书可在一定程度上反映出一医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。02护理文书书写基本规范护理文书书写规范第7页依据《卫生部关于加强医院临床护理工作 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》（卫医政发【】7号）卫生部关于加强医院临床护理工作通知.doc《卫生部关于印发<病历书写基本规范>通知》（卫医政发【】11号）卫医政发〔〕11号《病历书写基本规范》.doc规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办医政发[]125号）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知.doc护理文书书写规范第8页护士需要填写或书写护理文书：护理文书书写规范第9页体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单基本要求:基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 六各方面十二个字护理文书书写规范第10页客观真实准确及时完整规范1、由正当执业护士书写，书写完成应签署全名2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并署名及时间。书写权限要求:护理文书书写规范第11页某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，还未取得护士执业资格证。某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予对应处理。该值班护士使用其带教老师工号进行处理后统计。新生儿抢救无效、死亡。争议焦点：家眷起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到署名护士，家眷从网站上得悉该带教老师在该时间段外出参加会议。最终结果：病历不真实，负担举证不能后果。提醒：可靠电子署名与手写署名或盖章含有同等法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名，需修改时用红色笔修改并署名。进修护士由接收进修医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。案例：无资格证，勿随意使用电子署名护理文书书写规范第12页1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。2、书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文书中使用计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，在划线错字上方修改，并注明时间，署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写统计责任，修改时用红色水笔修改并署名及时间）。5、其它①确保医疗病程统计与护理统计一致性。②因抢救危重患者而未及时书写统计，相关人员应该在抢救后6小时及时据实补记。③护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应该按照要求内容录入并及时打印、手写署名。书写文字要求:护理文书书写规范第13页书写详细要求:体温测量频次新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日最少测量6/4次,连续3天，依据病情改变随时测量低中热病人每日最少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39°C以上）每日最少测量6次体温,正常后连续测量3天。普通病人常规每日测量2次体温。脉搏（1）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（2）起博心率用“H”表示。呼吸（1）人工辅助呼吸患者用蓝笔在35℃以下对应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。入量统计频次：将24小时总入量统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间统计：量/时间（小时数），如1500/13。出量（1）患者凌晨入院即需要统计尿量，将至晨7时尿量以分子形式统计在入院当日对应格子内，后24小时以分母形式统计。比如入院至晨7时尿是500毫升，后24小时是3000毫升，在入量栏内统计为500/3000。（2）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长久留置尿管尿量统计：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+护理文书书写规范第14页护理文书书写规范第15页医嘱单长期医嘱临时医嘱长久医嘱单：1、Prn吸痰、Prn吸氧等----护理统计要有表达2、长久医嘱内容及起始、停顿时间由医师书写在长久医嘱单上。3、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部医嘱自动停顿。护理文书书写规范第16页暂时医嘱单：1、要求马上执行“ST”医嘱，需在15分钟内执行。2、暂时备用“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在署名栏内署名。3、各种药品过敏试验，其结果统计在该医嘱末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。护理文书书写规范第17页护理统计单：1、护理统计系指护士依据医嘱和病情对患者住院期间护理过程客观统计。2、适用范围（1）告病重、病危患者。（2）病情发生改变需要监护患者。（3）需要观察某项症状、体征或其它情况患者。护理文书书写规范第18页护理统计单：3、首次护理统计内容（模式）入院时间、方式、原因、初步诊疗、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评定、护理相关阳性体征及表现、护理办法。4、住院护理统计（模式）病情改变、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关特殊阳性化验及特殊用药、护理办法及效果5、病情统计关键点利用P—I—O思绪描述P-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(效果)注意标准：患者病情改变、特殊检验、治疗、用药、护理时应随时统计！！！护理文书书写规范第19页护理统计单：6、其它转科护理统计生命体征、当前治疗、病人现阶段存在护理问题、采取护理办法、皮肤情况、管路情况出院护理统计出院时间、护理指导、健康宣传教育7、儿科患儿护理统计单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年纪：新生儿准确到小时，婴儿准确到天，一岁以上小儿准确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包含血压，其余时间遵医嘱执行；护理文书书写规范第20页护理文书书写时应遵照3个三：即遵照三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”三“随时”：即有问题随时记、病情改变随时记、特殊检验治疗用药及手术前后随时记；三“重点”：重点统计客观事实、重点统计护理行为、重点统计护士确实做过事情。三个“不能有”：主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾统计不能有，含糊其辞统计不能有。护理文书书写规范第21页护理统计单：8、护理统计书写常见问题影响统计真实性问题编造数据、涂改内容或提前统计影响统计准确性问题;出入量统计及计算有误书写笔误医生护士统计不统一护理统计书写常见问题书写水平问题关键点反应不详细、不及时或无统计不使用医学用语、自造用语文字描述不准确统计流水帐统计内容与医嘱不一致统计内容超出范围护理统计书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法识别和涂改不规范编写：继观等替他人署名资料不完整统计不及时，未在要求时间内完成（抢救病人）护理文书书写规范第22页手术清点统计单：手术清点统计应该在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点统计单上签全名，署名要清楚可辨。手术中追加器械、敷料应及时统计；护理文书书写规范第23页03护理文书书写常见问题护理文书书写规范第24页一、主观臆造：为应付检验而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如前夜班护士将后夜班护理统计写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟统计手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不妥护理文书书写规范第25页护理统计、病程统计、医嘱单、体温统计单有出入，互不相符。如：护理统计某种特殊药品用量与实际按照医嘱执行药量不符病程统计病人死亡时间与护理统计病人死亡时间、体温单统计死亡时间不一致液体入量统计与医嘱量不符等二、统计不准确：护理文书书写规范第26页患者，女性，19岁，因「血小板降低性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚19:00患者离开病房，晚24:00被发觉坠亡。护理统计中记载1小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引发关注。争议焦点：1.护理程序是否到位；2.病历记载是否真实。最终结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过失，负担部份赔偿责任。提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发觉、处理病人病情有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情改变。即使护理统计为1小时一次，但监控显示巡视时间为2小时一次。所以，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实统计。案例：患者坠亡  护理统计与监控不一致护理文书书写规范第27页书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词修改。引流量500ml改为50ml体温曲线由38℃改为37℃“患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛”字迹潦草，无法识别，不知所云。尤以署名突出个性化署名当属例外三、统计涂改、字迹潦草护理文书书写规范第28页错误正确错误正确错误正确错误正确6-氨基乙酸己蛋白片断段青嵩素蒿细胞松驰素弛6-氨基已酸己碘伏附穹窿隆细菌定殖植DNA片断段电介质解溶源曲原细菌图片涂阿曲库胺铵东茛宕碱莨菪二尖杉脂碱酯大泡、血泡疱阿斯匹林司窦房节结搔痒症瘙纤维蛋白元原爱滋病艾毒毛旋花子甙苷色苷酸钠甘显形遗传性氨苯喋啶蝶丝裂源原沙霉菌雷硝基尿脲氨基匹林比多巴酚酊胺丁神经节甘酯脂硝普纳钠八迭体叠多贝尔液朵神经原性源硝酸异戊脂酯巴金森病帕多普乐勒神智不清志小脑慕幕疤痕瘢多谱勒普肾原性源心律迟缓率白细胞记数计多型性皮炎形石腊蜡心律加紧率班秃斑噩梦噩食指示心率不齐律注：医学名词中，应尤其注意几组轻易混同文字：①症、证、征；②氨、胺、铵；③脂、酯；④原、源、元；⑤胞、孢；⑥蓝、兰；⑦相、像、象；⑧驰、弛；⑨酐、苷、甘；⑩飘、漂；11炭、碳；12隔、膈。它们使用在不一样名词，依据内容而定，无其它规律可行。护理文书中常见错别字护理文书书写规范第29页案例：护理统计有涂改，未能反应真实情况存在问题：临死前三小时，护理统计中「入量」统计为盐水205mL，距前次入量统计仅1小时30分，以后没有「余液」统计，所以被认定为1小时30分内输入盐水205mL。护士长以后解释说是要封病历了，当班护士「赶忙写」，所以「没有写好」，忘了计算统计「余量」。护理统计中有几处涂改，心率、输液滴数数字都有涂改，被认定已不能反应真实情况（就是造假委婉说法）。最终被认定大量快速输液加重心衰，与死亡存在因果关系，组成一级甲等医疗事故轻微责任。我们了解，真实情况是液体输注速度并不快，但无法在法庭完成举证。即使冤枉，但这已是对当事人最大保护，大约1万以内能够结案。若被认定为事故，可能要赔20万。护理文书书写规范第30页现象病人外出，拒测体温，但依然体温表曲线完整血压、术日、大便次数、出入量等统计不实，尤其是大便次数，有护士想当然给病人天天统计大便1次，而不问询，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发觉，延误处理时间。关于病人请假问题四、体温单统计中存在问题护理文书书写规范第31页一个OSAHS患者，男性，28岁，体重121千克，做UPPP手术后（局麻）屡次检验无出血、已经能够说话、喝水、下地活动、痰中偶有血丝。在术后近48小时时候，在睡眠中死亡。结果家眷怀疑手术不成功，查病历统计，发觉抢救统计中在气管插管时口腔有少许凝血块，声门无水肿及凝血块堵塞，所以家眷认为是术后出血致气道堵塞死亡。请教授判定认为：局麻手术，术后已经恢复吞咽功效，声门无血块，不应该与术后出血相关，还应该与病人术后中枢性睡眠呼吸暂停相关。但家眷在复制病历过程中发觉患者在凌晨5时左右死亡，而护士体温单统计显示凌晨7时体温、脉搏、呼吸正常，所以认定医疗护理有问题，最终结论属一级医疗责任事故，还在健康报上报道了这个事件。案例：死亡已近2小时，体温单上仍留统计护理文书书写规范第32页医嘱处理不妥医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在要求时间范围内执行医嘱，暂时医嘱执行后未签字、未作统计，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标识、署名。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理医嘱标识不明，从而造成漏执行医嘱。五、医嘱单统计中存在问题（1）护理文书书写规范第33页案例：术中给药未统计，术后感染惹纠纷司法判定认为：暂时医嘱记载「注射用头孢西丁钠2g术」。不过，医嘱执行阶段，手术室「护理统计单」未见「注射用头孢西丁钠2g」术中给药方法等记载。故不能证实预防应用抗生素给药时机、给药方法、给药浓度符合《抗菌药品在围手术期预防应用指南》关于「预防应用抗生素方法」规范要求：法院判决：医方存在医疗过失，判决医院负担轻微责任，共赔偿1万余元。护理文书书写规范第34页医嘱执行者与署名者不符因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间统计不准或者忘记署名，便由主班护士代签。假如发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。如某医疗纠纷中，病人认为某珍贵药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，全部医嘱均为主班护士一人署名。六、医嘱单统计中存在问题（2）护理文书书写规范第35页盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，普通有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲标准，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不认可有过此项口头医嘱，护士责任。七、医嘱单统计中存在问题（3）护理文书书写规范第36页护士对主观、客观判断有混同患者主观感受，要注明“患者诉……”如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”，就是护理人员主观判断，为错误统计，应该把病人异常表现做客观描记。“病人血压偏高”为主观判断，应该描述病人血压测量数值。“病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人放映一夜未睡。护士应问询病人，并统计为“患者诉……”其它：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见显著异常，都应详细描述情况或者数值。八、护理统计单书写中存在问题护理文书书写规范第37页剽窃医师病程统计护士担心护理统计与医师病程统计不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程统计。如护理统计中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观统计缺乏认识。九、护理统计单书写中存在问题护理文书书写规范第38页病情描述不准确，统计不及时，缺乏连续性护士对动态病情改变不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为100ml，护理统计则只有30ml，其它79ml何时引流，什么性状统计时间与病情改变时间不区分，病人病情改变详细时间无从查证。如19：00统计中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，统计中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，连续时间。统计患者体温39℃，不过否通知医师，有没有处理、恢复，没有统计量概念不详细：病人大量饮水，排除少许粘痰，对痰量和形状应有描述。十、护理统计单书写中存在问题护理文书书写规范第39页*好护理统计能够印证医师病历内容，填补医师病历不足。*好护理病历能够成为护理人员保护本身正当权益主要证据。*"写"出来医疗事故，护士一定要防止！护理文书书写规范第40页护理之路步步为“赢”，大家一定慎重！护理文书书写规范第41页谢谢聆听护理文书书写规范第42页