基本药物处方集

.总论一、合理用药概述合理用药（rationaldruguse）是药物治疗中的重要问题。合理用药是以当代的、系统的综合的医药学和管理学知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。世界卫生组织对合理用药的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 （给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）”。合理用药并不能保证用药的绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。（一）药物作用药物作用是指药物与机体相互作用产生的反应，即药物接触或进入机体后，促进体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 与内部环境的生理生化功能改变，或抑制入侵的病原体，协助机体提高抗病能力，达到防治疾病的效果。在体内，药物的作用变现逐渐加强，随后逐渐减弱以至消失。同时药物亦受到机体的影响而发生变化。药物在体内的变化过程称为药物的代谢。因此，药物作用和HYPERLINK"https://baike.baidu.com/item/%E8%8D%AF%E7%89%A9%E4%BB%A3%E8%B0%A2"\t"_blank"药物代谢是药物与机体相互作用表现的两个方面。在体内，药物的作用变现逐渐加强，随后逐渐减弱以至消失，也就是机体对药物的影响表现各种变化，以至失去药物原有的作用并排出体外。（二）药物剂量、效价强度及治疗指数1.药物的剂量药物的剂量是指给药时对机体产生一定反应的药量，通常是指防治疾病的用量。因为药物要有一定的剂量被机体吸收后，才能达到一定的药物浓度，只有达到一定的药物浓度才能出现药物作用。如果剂量过小，在体内不能获得有效浓度，药物就不能发挥其有效作用。但是如果剂量过大，超过一定限度，药物的作用可出现质的变化，对机体可能产生不同程度的毒性。因此要发挥药物的有效作用，同时又要避免其不良反应，就必须严格掌握用药的剂量范围。关于药物剂量的几个概念：最小有效量：指药物达到开始出现药效的剂量；极量：指安全用药的极限剂量；治疗量（常用量）：指临床常用有效剂量范围。它比最小有效量要高，又比药物极限量要低。最小中毒量：指药物已超过极量，使机体开始出现中毒的剂量；中毒量：指大于最小中毒量，使机体中毒的剂量；致死量：指引起机体死亡的剂量。2.药物的效价强度效价强度用于作用性质相同的药物之间的等效计量的比较，是指能引起等效反应（一般采用50%效应量）的相对浓度或剂量。其值越小则强度越大，即用药量越大者效价强度越小。反映药物与受体亲和力。3.治疗指数治疗指数为药物的安全性指标。通常将半数中毒量（TD50）/半数有效量（ED50)或半数致死量（LD50）/半数有效量（ED50）称为治疗指数。但治疗指数并不能完全反映药物的安全性。治疗指数大的药物相对治疗指数小的药物安全。但以治疗指数来评价药物的HYPERLINK"http://www.baike.com/sowiki/%E5%AE%89%E5%85%A8%E6%80%A7?prd=content_doc_search"\t"_blank"\o"安全性"安全性，并不完全可靠。为此有人用1%致死量（LD1）与99%有效量（ED99）的比值或5%致死量（LD5）与95%有效量（ED95）之间的距离来衡量药物的HYPERLINK"http://www.baike.com/sowiki/%E5%AE%89%E5%85%A8%E6%80%A7?prd=content_doc_search"\t"_blank"\o"安全性"安全性。其数值越大越安全。治疗指数低的药物（即剂量稍有变化药理作用即有明显改变的药物），需要监测血药浓度的药物，酶诱导剂和酶抑制剂都容易发生药物相互作用。它们包括口服抗凝药、HYPERLINK"http://www.baike.com/sowiki/%E5%8F%A3%E6%9C%8D%E9%99%8D%E7%B3%96%E8%8D%AF?prd=content_doc_search"\t"_blank"\o"口服降糖药"口服降糖药、HYPERLINK"javascript:linkredwin('抗生素类');"\o"抗生素类"抗生素类、抗癫痫药、HYPERLINK"http://www.baike.com/sowiki/%E6%8A%97%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8%E8%8D%AF?prd=content_doc_search"\t"_blank"\o"抗心律失常药"抗心律失常药、强心苷和抗过敏药等。（三）合理用药合理用药是一个有特定含义的医药学词汇。其基本要素包括：安全性，作为诊断、预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等；有效性，“药到病除”是药物的治疗目的；经济性，尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者的心理压力及社会的经济负担。合理用药的基本原则是：正确的诊断注意病史和用药史。注意个体化用药严格掌握适应证注意药物相互作用：因忽视药物相互作用而盲目联合用药所引起的药源事故亦时有报道。注意不良反应全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。注意方便用药：口服和外用给药不仅方便，而且较肌肉和静脉注射给药安全性高。注意药物经济学：药物经济学就是研究人们对健康水平需求的无限性与国民经济及自然资源的有效性的矛盾问题。二.药品不良反应和药品不良反应监测药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品的不良反应包括：1、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。2、毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。3、过敏反应。4、三致作用。致畸形、致突变、致癌等。5、后遗效应。6、继发性反应。药品的不良反应分类1.A型不良反应是由于药品的药理作用增强所致。特点是可以预测，与常规的药理作用有关，反应的发生与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高（>1%），死亡率低。主要表现包括过度作用，副作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合症、后遗效应。2.B型不良反应是与药品的正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（<1%=，死亡率高。进一步分类为遗传药理学不良反应和变态反应。3.C型不良反应有些不良反应难以简单地归于A型或B型，有学者提出为C型不良反应。C型不良反应的特点是发生率高，用药史复杂或不全，非特异性（指药品），没有明确的时间关系，潜伏期较长。有些发生机制尚在探讨中。构成的四个前提①、必须是合格药品。②、必须在正常用法用量下出现。③、必须与用药目的无关的或意外的反应。④、必须是有害的反应。为保证用药安全，国家实行ADR监测和报告制度。ADR监测和报告是指ADR的发现、报告、评价和控制过程。药品生产企业、经营企业、医疗机构应按规定报告所发现的不良反应。开展ADR监测和报告工作，有助于及时了解异常的（如药品说明书中未述或发生频率较高时）或严重的不良反应，以保证患者用药的安全性。ADR报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不能作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。三、药物的体内过程（一）吸收定义：药物自给药部位进入血液循环的过程。静脉注射和静脉滴注直接进入血液，没有吸收过程。口服给药影响因素：1.药物方面（1）药物的理化性质：脂溶性、解离度、分子量等。（2）药物剂型：如水剂、注射剂就较油剂、混悬剂、固体剂、缓释制剂、控释制剂.（3）药物制剂：药物崩解度、添加剂、稳定性、F等。（4）首关消除（首关效应）：指口服给药后，部分药物在胃肠道、肠黏膜和肝脏被代谢灭活，使进入体循环的药量减少的现象（5）吸收环境（胃肠方面）：①蠕动功能；②吸收表面积、血流量、病理状态等。（6）其他：胃肠内pH，药物在胃肠中相互作用、食物等对药物的影响。直肠给药:经直肠给药仍避免不了首关消除。吸收不如口服。唯一优点是防止药物对上消化道的刺激性。舌下给药:由舌下静脉，不经肝脏而直接进入体循环，适合经胃肠道吸收时易被破坏或有明显首过消除的药物。如四、注射给药特点是吸收迅速、完全。适用于在胃肠道易被破坏或不易吸收的药物（青霉素G、庆大霉素）；也适用于肝中首过消除明显的药物（硝酸甘油）。硝酸甘油、异丙肾上腺素。但有些药物注射后因为注射部位发生理化性质改变，导致吸收障碍和注射部位的不适或疼痛，吸收反而比口服的差（地西泮、地高辛、苯妥英钠）。吸入给药:气体和挥发性药物经呼吸道直接由肺泡表面吸收，产生全身作用的给药方式，如吸入麻醉药（乙醚）等。经皮吸收:仅脂溶性极强的有机溶剂和有机磷酸酯类。皮肤单薄部位（耳后、胸前区、臂内侧等）或有炎症病理改变的皮肤，经皮吸收增加。药物加入促皮吸收剂如氮酮等制成贴皮剂或软膏，经皮给药后都可达到局部或全身疗效。（二）分布定义：指吸入血液的药物被转运至组织器官的过程。药物作用快慢和强弱取决药物分布进入靶器官的速度和浓度，消除的快慢取决药物分布进入代谢和排泄器官（肝脏、肾脏）的速度。1.与血浆蛋白结合率特点：①差异性。②暂时失活和暂时贮存血液中.③可逆性。④饱和性及竞争性。由于血浆蛋白总量和结合能力有限，加上结合的非特异性，出现两个问题：①当药物结合达到饱和后，继续增加药量，游离型药物浓度增加，出现药物作用或不良反应增强；②同时使用两种以上的药物时，相互竞争与血浆蛋白结合，使其中某些药物游离型增加，出现药物作用或不良反应增强。如同时口服抗凝药双香豆素及解热镇痛药保泰松时，前者可被后者置换。当血液血浆蛋白过少（慢性肾炎、肝硬化）或变质（尿毒症），使可与药物结合的血浆蛋白下降，也容易发生药物作用增强和中毒。研究此规律，预测药物作用、毒性及药物间相互作用，对调整剂量、合理用药意义重大。2.细胞膜屏障（1）血脑屏障（BBB）：血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞外液间的屏障和由脉络膜丛形成的血浆与脑脊液间的屏障。具有保护脑组织生理屏障作用。分子大、极性高的药物不能通过，流脑时SD易通过.（2）胎盘屏障：胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障。几乎所有药物都能穿过胎盘屏障进入胎儿，只是程度和快慢不同。另外还有血-眼屏障、血-关节囊屏障3.体液的pH和药物pKa药物pKa和体液的pH决定药物分布重要因素，一般弱碱性药物在细胞内浓度较高，弱酸性药物在细胞外液浓度较高。利用这一原理对药物中毒进行解毒。4.其他因素（1）组织器官的血流量吸收的药物通过循环迅速向全身组织输送，首先向血流量大的器官分布，然后向血流量小的组织转移的现象，称为再分布。（2）药物与组织的亲和力（三）代谢（生物转化）定义：药物作为外源性活性物质在体内发生化学结构的改变。代谢的场所：肝脏、肠、肾、肺。药物转化的方式、步骤第一步：药物——代谢产物第二步：药物或代谢物——结合产物（活性消失或降低、水溶性增加易于排出）肝药酶的诱导剂和抑制剂CYP450选择性低、变异性大、易受药物的影响而出现增强或减弱现象。药酶诱导药：凡能够增强药酶活性的药物（巴比妥类、苯妥英钠、利福平等）。合用时，使其他药效力下降，并可产生耐受性，应增加其他药的剂量。药酶抑制药：凡能够减弱药酶活性的药物（异烟肼、西咪替丁、保泰松等）。合用时，使其他药效力增强，并可产生中毒，应减少其他药的剂量。（四）排泄排泄是指药物及其代谢物被排出体外的最终过程，肾脏是药物排泄的主要器官。排泄途径：肾脏是主要的排泄器官，胆汁、乳腺、汗腺、唾液腺、泪腺也可排泄。1.经肾脏排泄（1）肾小球滤过：绝大多数游离型药物和其代谢产物均可滤过。血细胞、大分子物质及结合型的药物不能滤过。（2）肾小管被动重吸收：脂溶性高、非解离型的药物和代谢产物又可经肾小管重吸收入血。若改变尿液pH值，则可影响药物的解离度。（3）肾小管主动分泌：少数药物是经肾小管主动分泌排泄.如丙磺舒可抑制青霉素的主动分泌。肾脏排泄药物的多少，与药物和血浆蛋白结合率、尿液的pH和肾血流量有关。2.经胆汁排泄肝肠循环：某些药物经肝脏转化后，并自胆汁排入小肠，被相应的水解酶转化成原型药物，被重吸收，称之。洋地黄毒苷、地高辛等有明显肝肠循环，使t1/2延长。其他途径：通过唾液、乳汁、汗液、泪液等排泄。乳汁pH略低于血浆，碱性药物（吗啡、阿托品）可较多自乳汁排泄。应注意。四、影响药物作用的因素药物应用后在体内产生的作用常常受到多种因素的影响，例如药物的剂量、制剂、给药途径、联合应用、病人的生理因素、病理状态等等，都可影响到药物的作用，不仅影响药物作用的强度，有时还可改变药物作用的性质。临床应用药物时，除应了解各种药物的作用、用途外，还有必要了解影响药物作用的一些因素，以便更好地掌握药物使用的规律，充分发挥药物的治疗作用，避免引起不良反应。1.剂量药物剂量可以决定药物和机体组织相互作用的浓度，因而在一定范围内，剂量越大，药物的浓度越高，作用也越强；剂量小，作用就小。2.制剂和给药途径同一药物的不同制剂和不同给药途径，对药物的吸收、分布、代谢、排泄有很大的影响，从而会引起不同的药物效应。一般地说，注射药物比口服吸收快，作用往往较为显著。在注射剂中，水溶性制剂比油溶液或混悬液吸收快；在口服制剂中，溶液剂比片剂、胶囊容易吸收。3.联合应用在临床上，将两种或两种以上药物联合使用，称为合并用药。其目的不外乎增强疗效或对抗不良反应。一般来说，合并用药的结果，药理作用或毒性相加，或大于相加，统称协同作用，前者称为相加作用，后者称为增强作用。反之，作用或毒性减弱，称为拮抗作用。两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响病人用药安全，这种情况称为配伍禁忌。无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的疗效及其安全性，必须注意分析，加以妥善处理。4.病人的生理因素（1）性别与年龄：性别对药物的反应在性质上并无差异，但女性多数比男性对药物较敏感。妇女有月经、妊娠、分娩、哺乳等特点，用药时应适当注意。儿童用药量首先考虑体重的差异，通常可按比例折算，也要注意儿童对药物的敏感性与成人不同。婴儿，特别是早产儿、新生儿，肝药酶尚未发育完善，药物的消除及持续时间延长。老年人的生理功能和代偿适应能力都逐渐衰退，对药物的代谢和排泄机能降低，因此对药物的耐受性较差，故用药剂量一般应比成人量减少。（2）精神因素：病人的精神状态与药物的治疗效果有密切关系。乐观的情绪对疾病的痊愈产生有利的影响。相反，如果病人对疾病有很重的思想包袱，悲观失望，往往就会降低治疗效果。（3）个体差异：高敏性与耐受性前者指个体对药物作用特别敏感，应用小剂量即能产生毒性反应。后者指机体对药物的反应性降低，可耐受较大剂量而不产生中毒症状。耐受性有先天性和后天获得性之分，前者可长期保留，后者是反复应用一种药物后逐渐形成的。特异质反应，许多特异质反应是遗传性化学缺陷。例如，伯氨喹及同类药对特异质者，使用治疗量就会引起溶血（黄疸）反应，而对一般人则仅在中毒量才偶见出现。研究表明，这种病人的红细胞缺乏具有保护作用的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，因而细胞膜易遭伯氨喹破坏。这种人对磺胺、乙酰苯胺等药物和蚕豆等食物起溶血反应。但许多特异质反应的原因仍不明了。（4）营养状况：在营养不足、体重减轻的情况下，由于血浆蛋白不足，结合药物能力较小，肝药酶活性较低，甘氨酸、半胱氨酸与药物结合能力低下，故对药物作用较为敏感。5.病人病理状态病理状态可以影响中枢神经系统、内分泌系统，以及其它效应器官的反应性，因而能改变药物的作用。例如，正常人服用利尿药后血压并不明显下降，高血压者则明显降低；退热药只对发热病人有降温作用；甲状腺机能亢进的患者对小量肾上腺素即起强烈的升压反应。肝功能不全时，将会加强在肝灭活药物的毒性。肾脏功能不全时，药物在体内蓄积，以致达到中毒浓度，引起不良反应，甚至发生严重后果。在循环机能不足、休克和脱水情况下，药物的吸收、转运发生障碍，在临床用药时应加以考虑。6.其它因素例如病原体的抗药性（耐药性）、医疗环境条件等，也都对药物作用有一定影响，都应给予足够的重视。五、特殊人群的用药Ⅰ、儿童用药儿童作为一个特殊的群体，生长发育是其突出特点，在整个生长发育过程中，各脏器和身体机能不断成熟和完善。不同年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，对药物的吸收、分布、代谢、排泄，以及所患疾病与成人不尽相同，因此不能把儿童看作“成人的缩影”，在治疗疾病用药时不能仅仅将成人剂量进行简单的缩减，应根据疾病特点、生理特点、个体特点选择适宜的药物和剂量，保证治疗药物的安全和有效。(一)、我国儿童用药现状和存在问题我国现有14周岁以下儿童占人口总数的30%，据我国药品不良反应监测显示：儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。其不良反应发生率如此之高，除了和儿童自身生理特点有关之外，也反映出儿童用药存在许多问题：1、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少。据中商情报网资料报道，截至到2013年1月我国国产药品批文共有18万余条，其中专用于儿童的药品（指通用名中有明确说明儿童用药的药品）批文仅3000余条，涉及品种400多个。3000余条批文中，超过六成为中成药，400多个品种超过八成为中成药，从剂型的角度看颗粒剂等口服剂型占主导地位。有资料表明，国内医药市场现有3500多个制剂品种，90%的药品无适用于儿童的剂型，其中写明供儿童使用的只有70多种。2、专属的儿童药物临床试验基础薄弱、药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿童临床试验资料。3、使用说明不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，儿童临床常用药和市场上的常见药品中，药品说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项几乎没有特别说明；儿童被迫使用成人药。国家食品药品监督管理总局对全国27个省(区、市)城乡居民安全用药问题调查显示，69%的人看不懂说明书，乱吃药者近4成，有近3成家长把成人药减量给小孩吃。4、不规范处方行为和不合理用药，未经许可的或超药品说明书规定的用药等问题仍比较突出；国家食品药品监督管理总局对全国27个省(区、市)城乡居民安全用药问题调查显示，儿童不合理用药比例高达12-32%。5、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育。6、小儿用药依从性差，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药，滥用药物现象较成人突出。7、临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反应不能主观表达，容易被忽视或误判而引起伤害，甚至产生药源性疾病。 儿童正处在迅速生长发育期，其独特的生理特点对药物也具有特殊的反应性。因此，对不同年龄阶段儿童的药物代谢动力学、药物效应动力学等进行了解，根据儿童的生理特点来制定合理的用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，保证儿童用药的安全性、有效性、合理性是十分必要的。（二）、儿童解剖生理、病理和心理特点  生长发育是儿童不同于成人的重要特点，是影响药代动力学和药效动力学的最重要因素之一，为患儿制定药物治疗方案时要充分考虑到该特点。1、解剖生理特点：从出生到长大成人，儿童在外形上不断发生变化，组织器官和脏器功能也在不断变化，对药物的反应不尽相同。1）、婴幼儿皮肤、黏膜娇嫩，皮肤角化层薄，黏膜血管丰富，经皮、吸收药物较成人快而多，用药不当可因药物吸收过量导致中毒。如用阿托品滴眼可产生严重全身反应；外用新霉素治疗烫伤可发生严重的听力减退；硼酸治疗湿疹可引起呕吐和肾功能损害等不良反应等。2）、婴幼儿血脑屏障不完善，中枢神经系统对地西泮、麻醉剂、吗啡类药如可待因和哌替啶等特别敏感，易致呼吸中枢抑制。3）、小儿新陈代谢旺盛，体液所占的比例较大，会对给药后药物分布容积及药物效应强度产生影响，特别是对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物敏感，如应用利尿药后极易产生低钠或低钾血症。4）、新生儿肝肾功能极度不成熟，尤其早产儿血浆蛋白亲和力低、红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD)和谷胱甘肽还原酶，应用对乙酰氨基酚、磺胺类药物，过量维生素K3等可引起高胆红素血症和核黄疸。2、病理特点：1）、小儿的皮肤黏膜娇嫩，屏障功能差，免疫功能不如成年人健全，易发生感染，且感染易扩散，甚至出现各种并发症。如新生儿局部皮肤的轻微感染，如脐炎不及时处理即可能导致脓毒血症的发生。2)、儿童期易患疾病的种类、临床表现与成人也有很大的不同，如先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见，但心脑血管病及2型糖尿病等代谢性疾病较成人少。3)、另外对同一致病因素的反应，不同年龄段儿童的反应也有差异。胎龄小于35周，体重低于2500g的新生儿易发生呼吸窘迫综合征；肺炎链球菌所致的肺部感染在婴儿常为支气管肺炎，而年长儿则发生大叶性肺炎等。3、心理特点：1)、由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物反应，及时调整治疗方案和处理可能发生的药物相关事件。2)、儿童对于色彩鲜艳、形状可爱、味感好的药物更易接受，可据此特点制备适宜的制剂提高儿童用药的依从性。(三)、儿童药代动力学特点  儿童由于解剖、生理、生化的特点，尤其是肝肾功能与成人差异很大，药代动力学（pharmacokinetics PK，药动学）有其自身独特的规律。1.吸收 药物吸收入血的程度和速度取决于给药途径和药物的理化特征，而药物理化特征的影响在各年龄组基本一致，下面主要讨论给药途径对药物吸收的影响。 1)、口服给药：一方面新生儿、婴幼儿胃酸缺乏或过低，酸不稳定的药物，如青霉素类口服时吸收增强；弱酸性药物如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等吸收减少。另一方面新生儿胃蠕动差，胃排空时间延长达6～8小时（6～8个月才能接近成人水平），口服药物吸收的量难以预料，因此大多数新生儿患者宜采用胃肠道外给药。2)、透皮给药：新生儿、婴幼儿的皮肤、黏膜面积相对较大，且皮肤角化层薄，药物相对成人易透皮吸收，甚至可能出现中毒。另外药物对局部皮肤的刺激导致炎症机会增多。3)、肌内注射、皮下注射：由于小儿（学龄前儿童）臀部肌肉不发达、皮下脂肪少，以及局部血流量少，药物吸收不佳，过多注射，药物局部贮积、刺激，易造成局部继发感染。4)、直肠给药：药物从直肠下部吸收后，不经过肝肠循环直接进入体循环，保证了通过肝脏代谢的药物的有效性。脂溶性的药物在直肠易吸收，适用剂型为栓剂和部分灌肠剂。对于呕吐的婴儿和不愿口服用药的幼儿适用直肠给药。2.分布与成人比较，影响儿童药物分布的主要因素有体液量、脂肪含量、血浆蛋白和血脑屏障。1）、体液量：儿童体液占体重比例较成人大，水盐转换率快，易造成水、电解质调节失衡，直接影响药物的吸收和代谢。细胞外液含水量多，使得一些水溶性药物的分布容积增大，导致药物最大效应变小，药物代谢、排泄变慢，应用时应注意加大负荷剂量，同时由于代谢慢，应减少维持剂量；细胞内液含水量少，药物在细胞内浓度比成人高。2）、脂肪含量：脂肪含量的高低影响脂溶性药物的分布。儿童体脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药物的分布容积增大。早产儿体脂含量仅为3%，足月儿12%，1岁时含量达30%，随后又降低，约至6岁后脂肪含量再次渐增，直到青春期。新生儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与脂肪充分结合，因而分布容积小，导致血液中游离型药物浓度增高，易出现中毒。脑组织富含脂质，婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，同时血脑屏障发育不完善，这就使脂溶性药物容易分布入脑，是婴幼儿易出现神经系统反应的重要机制之一。  3）、血浆蛋白：儿童期血浆蛋白（特别是白蛋白）浓度较低，与药物结合能力弱，使得血浆中游离药物浓度增高。其中的主要结合蛋白清蛋白在生命头6个月中水平最低，到1周岁时才达到成人水平。血浆蛋白本身与药物的亲和力也较弱，并且存在着较多的与血浆蛋白竞争结合到内源性代谢物（如胆红素、游离脂肪酸），这些代谢物占据了清蛋白的结合位点，减少了结合容量，并可能诱导清蛋白构型变化，影响其对药物的亲和力，以上三个因素就影响了药物与血浆蛋白的结合。因此蛋白结合率高的药物如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸盐和地西泮应慎用于高胆红素血症患儿。 4）、血脑屏障：在婴幼儿期，血脑屏障尚未发育完全，药物容易穿透，一些药物对血脑屏障的通透性增加。向脑组织转运增加的药物有：镇痛药（如全身麻醉药、镇静催眠药、吗啡等）、四环素类及游离胆红素等；哌替啶的脑转运低于吗啡，婴儿脑摄入量和成人相似。3.代谢第Ⅰ相反应（氧化、还原、水解）：主要在细胞色素P450酶和还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（还原型辅酶Ⅱ，NADPH）的作用下进行，新生儿以上两种酶的活性仅为成年人的一半，新生儿和1岁以内婴儿酯性水解功能差，无论血浆或组织的酯酶活性都低，因此，阿司匹林、氨苄西林水解缓慢，产妇分娩时用局麻药可引起新生儿心脏和呼吸的抑制。由于还原反应能力不足，如新生儿对氢化可的松的酮基还原成醇能力不够，故排泄多是氢化可的松的原形。但肝酶诱导剂可促使肝微粒体酶提早成熟，因而代谢能力增强，使新生儿在常用药物剂量下疗效降低。诱导剂一般在用药后几天到几周达到最大效应，停药10～30天后又恢复正常。第Ⅱ相反应（结合反应）:婴儿出生后，葡萄糖醛酸转移酶活性仅为成人的1%，由于该酶不足，药物与葡萄糖醛酸的结合也显著减少，新生儿结合的反应主要靠硫酸或甘氨酸的结合来代偿葡萄糖转化酶的不足，这就使得某些药物的代谢产物与成人不同。因药物在肝脏的代谢率减慢，血浆半衰期延长，所以在出生前4个星期内要慎用或减少使用主要经肝代谢的药物，并且适当调整给药剂量，否则会造成药物蓄积而中毒；婴儿大约出生1个月以上，药物在其体内的半衰期开始明显缩短（如苯妥英钠由9～42h缩短至5～7h，苯巴比妥由115h缩短至67h）。但对于1～8岁的儿童，一些药物（如苯巴比妥、卡马西平、乙琥胺及部分磺胺药）半衰期比新生儿及成人短，因为此时期内，肝脏的体积与重量和体重相比，相对较大，儿童要达到稳态血药浓度，应服用较多药量。新生儿低血浆蛋白结合对药物代谢的影响：新生儿药物代谢有关酶活性低使药物代谢减慢，但同时存在的低血浆蛋白结合使血浆游离药物浓度升高，趋向于加速其代谢（如给新生儿每日注射苯妥英钠10mg/kg，所达到的血浆浓度比成人低得多，仅为5mg/kg）。总之，影响药物代谢的因素多，要全面考虑，综合分析。年龄对小儿代谢药物的影响：在出生时人的代谢能力最低，随着年龄增加，代谢酶系迅速发育。有资料表明在6个月龄时肝脏进行Ⅰ相和Ⅱ相反应已和成人相当，随后代谢能力继续增加而超过成人水平，约在2～3岁时降到成人水平。4.排泄 排泄是药物在体内彻底消除的过程之一，肾脏是药物排泄的主要器官。新生儿肾小球滤过率仅为成人的1/4～1/3，肾小管功能仅为成人的1/5～1/3，因此，对药物的清除率远较成人低。一些以肾脏排泄为主要消除渠道的药物，其药物半衰期（t1/2)延长，血药浓度升高，有效作用时间延长，甚至可能引起蓄积中毒。如地高辛、毒毛花苷K、磺胺类、氨基糖苷类、林可霉素类等。婴幼儿期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，6～12个月时可能超过成人水平；肾小管排泌功能在7个月～1岁时可接近成人水平。婴幼儿排泄速率快，对某些药物的消除速率快于成人，其t1/2短于新生儿和年长儿，也短于成人。（四）、儿童合理用药的原则儿童用药的基本原则是结合患儿的年龄、体质、生理特点、病情状况、既往用药史等，严格掌握用药适应症，正确诊断及选择合适药物、正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间），避免药物滥用、错用及重复使用，对患儿父母做出正确的给药指导，以免各种药物不良反应的发生及药源性疾病。1.根据儿童特点合理选药由于儿童特殊的病理生理特点和对药物反应的特殊性，儿童用药除需要全面了解所用药物及患者的情况外，还必须熟悉儿科用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药品不良反应及儿童禁用、慎用的药物等方面的特点，以取得最好的治疗效果，尽可能避免或减少不良反应和药源性疾病。由于儿童易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化快，因此，抗感染药物较常应用。就儿科临床常用的抗菌药物而言，与成人相同，只有诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物，并应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物；确诊为病毒感染（如麻疹、风疹、流感等），则应选用抗病毒药物或某些中药制剂。需要注意的是：氨基糖苷类药物可能有耳、肾毒性，儿童应尽量避免应用。只在有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应监测血药浓度，根据其结果个体化给药。四环素类抗菌药物可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不用于8岁以下儿童。喹诺酮类抗菌药物对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物一般避免用于儿童，尤其是低年龄段儿童。2.选择合适的剂型 选择合适的剂型可以提高患儿的服用依从性，从而达到更好的治疗目的。儿童常用药物剂型包括：口服剂型—片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等；注射剂型；皮肤粘膜给药剂型—贴剂、栓剂、软膏等；吸入或雾化剂型—气雾剂、干粉、雾化液等。尽量选择有小儿剂型的药物，避免由于剂量分割造成的不便或产生的不良后果。为提高患儿的依从性，可选择一些具有果味的剂型及小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难，部分药物有栓剂的可使用栓剂，并选择半衰期长的药物，减少给药次数。对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应。3.确定合适的剂量药物剂量应随小儿日、月龄及病情不同而异，小儿年龄、体重、体质强弱都是决定用药剂量的因素，而不单单是成人剂量的缩减，用量过小达不到治疗作用影响疗效，用量过大会增加不良反应的几率，甚至会出现严重不良后果。常用的确定剂量的方法有按年龄折算、按体重计算、按体表面积计算以及按药动学参数计算，可根据具体情况择一计算。其中体重计算法是临床应用过程中较常用的计算方法，而体表面积法和按药动学参数计算则是较为科学的计算方法。值得一提的是，同一药物不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应引起重视，应尽量避免此类现象发生而使药物超量使用，给小儿带来不必要的机体危害。1）、按体重计算药量:此方法方便、实用，是常用的儿童用药剂量计算方法之一。需要注意的是，按照本方法计算的剂量，对于婴幼儿可能偏小；而对于年长儿，尤其是体重过高的儿童，计算出的剂量可能偏大。此外，还需注意对于年长儿或肥胖儿童，所用剂量不能超出成人常用量。儿童每次（日）剂量=儿童体重×每次（日）药量/kg儿童体重应实际称量；若不能称量体重时，可根据年龄估算。出生时平均体重3kg：1～6月儿童体重(kg)=3(出生时体重）+月龄×0.67～12个月儿童体重(kg)=3(出生时体重）+月龄×0.51岁以上儿童体重(kg)=年龄×2+8 2)、按年龄计算:根据年龄计算计量的方法很少采用。但对于剂量幅度大，不需要十分精确的药物，如止咳化痰药、助消化药，可以考虑根据年龄计算，如复方甘草合剂，一般每次每岁用1ml,最多每次10ml。方法如下：（1）Fried公式：婴儿剂量=月龄×成人剂量/150（2）Young公式：儿童剂量=年龄×成人剂量/（年龄+12）（3）1岁以内剂量=0.01×（月龄+3）×成人剂量  1岁以上剂量=0.05×（年龄+2）×成人剂量 3)、按体表面积计算：该方法计算剂量最为合理，适用于各个年龄段，包括新生儿至成年人；但比较繁琐，使用不便，临床常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等。（1）儿童剂量=儿童体表面积（m2）×每次（日）剂量/m2（2）儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积（m2）/1.73m2   儿童体表面积（BSA)的计算方法如下：  BSA（m2）=0.035（m2/kg)×体重（kg)+0.1（m2）   该公式适用于体重在30kg以下者，对体重大于30kg的儿童，则每增加体重5kg，BSA增加0.1m2，如35kg的儿童为1.2m2，40kg为1.3m2，45kg为1.4m2，50kg为1.5m2。体重超过50kg时，则每增加体重10kg，,BSA增加0.1m2。 4）、按成人剂量折算表计算：按下列年龄折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，但是相对较为安全。月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数0～1个月1/18～1/144～6y1/3～2/51个月～6 个月1/14～1/77～11y2/5～1/26个月～1岁1/7～1/511～14y1/2～2/31岁～2岁1/5～1/414～18y2/3～全量2岁～4岁1/4～1/3   5、按药动学参数：按药代动力学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据血药浓度计算出药物的各种药动学参数，用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量（详见公式一），但是由于血药浓度检测的限制，使其实际受限。公式一式中：C为血药浓度，Vd为表观分布容积，Ke为清除速率常数，τ表示给药时间间隔，F表示生物利用度。4.选择合适的给药途径给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途径所起的疗效不尽相同，因此正确的给药途径，对确保药物吸收发挥作用至关重要。应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合适的给药途径。各种给药途径各有优缺点及应用指征，轻症可采用口服给药，而重症、全身感染或伴有明显呕吐的患儿应选择静脉给药。婴幼儿应尽量避免肌肉注射，因年幼儿局部血液循环不足，易造成吸收不完全，影响药物作用，此外，还会对周围组织造成损害，引起注射部位发热、红肿、疼痛、硬结等不良反应。婴儿静脉给药多选用头皮静脉注射方法，可直接获得较高的血药浓度，便于控制病情，此外，既方便患儿在输液过程中的活动自由，又有利于家长看护患儿，还有利于护士发现问题，及时解决。小儿若口服中药煎剂困难者，可采用少量多次服用，如婴儿可采用灌药器喂服，学龄前儿童可少量添加冰糖、蜂蜜等矫味后少量多次口服，也可采用灌肠法给药。另外，对于小儿厌食、腹泻、便秘、遗尿等疾病可采用推拿捏脊治疗，慢性咳嗽、肺炎后期等可采用中药贴敷、中药离子导入等外治方法治疗。选择适当的给药途径的原则：1）、口服给药相对安全，年长儿尽量口服，新生儿一般不采用口服给药，不能口服的可采用其他途径，如静滴、鼻饲等；对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可采用吸入或雾化治疗；2）、急重症患儿应考虑采用静脉给药；3）、有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意；  4）、有些药物（如地西泮），直肠给药比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制患儿惊厥；5）、患儿皮肤黏膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。5.注意给药间隔及时间婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，肝脏代谢、肾脏排泄速度较成人缓慢，体内消除半衰期延长。在注意给药剂量的同时，还应注意给药间隔时间。如布洛芬（美林）每6～8h给药1次，24h内应小于4次；对乙酰氨基酚（泰诺）每4～6h给药1次，24h内应小于5次。不同的药物应选择适当的给药时间，保证及时发挥药效，减少不良反应。如驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药物迅速入肠，有利于杀灭寄生虫；促消化药可在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效；刺激性药物可在饭后15～30min服用，以避免对胃产生刺激。另外，有些处方药有效剂量与中毒剂量很接近，需监测血药浓度。6.避免滥用药物要避免小病大治，无病也治疗的习惯。有些家长一见孩子发烧就自行给孩子服用抗生素，殊不知长期使用抗生素不但会引起耐药，甚至还会造成二重感染，出现霉菌感染、呼吸道炎症和葡萄球菌肠炎。在使用抗生素时，应该听从医嘱，抗生素无高级与低级之分，没有一种抗生素能抑制或杀灭所有的细菌，只有使用对引起感染的细菌敏感的抗生素才有效，故不能用价格的高低来判断药物的好坏，应根据患儿的症状及有关的化验结果合理选用抗生素。此外，有些家长误以为营养药和维生素没有副作用，对小儿的生长发育一定有帮助，所以长期给孩子使用这类药物。维生素A、D，过量摄入会引起厌食、发热、烦躁、哭闹、肝肿大及肾脏损害；维生素C用处虽多，但大量服用会引起腹痛、腹泻等症状，并有可能出现药物中毒。一些经济富裕的家庭，长期给孩子吃补药、保健品，这样可产生严重的内分泌紊乱，使孩子出现肥胖或性早熟等不良反应，危害孩子的健康，影响儿童的正常生长发育。7.密切观察药物治疗反应，注意与患儿父母的沟通由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物治疗反应。药师应注意与患儿父母沟通，告知相关注意事项。如服用抗菌药物需服用足够疗程，不要症状减轻后，马上停药，以免引起细菌耐药。服用抗菌药物期间，有严重腹泻发生时，应立即停药，并告知医生。液体药剂需准确量取，以免不足量或过量。使用干混悬剂应注意配置说明。此外，有些药物会引起便、尿颜色的变化，如铁剂、维生素B2、复合维生素B、黄连素、利福平等，应提前告知患儿家属，以免引起家长不必要的恐慌。（五）、儿童常用药物应用原则及注意事项Ⅱ、老年人用药由于老年人随着年龄的增长，各种生理功能的衰退，患病较多，而大多数疾病又为慢性病，需长期治疗。因此用药种类较多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物引起的不良反应也明显增多。了解老年期各系统器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，以及老年药动学和药效学的改变特点，对于正确使用药物，减少或避免ADR以及药源性疾病尤为重要。（一）老年人的药动学特点1.吸收——老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少。由于胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，肠道上皮细胞数目减少，有效吸收面积减少。这些胃肠道功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲噁唑等。但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等，因需要载体参与吸收而导致吸收减少。（对一些维生素、铁剂、钙剂等吸收减少）2.分布——血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如老年人应用华法林，因为血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险。3.代谢——肝脏是药物代谢和解毒的主要场所，老年人的肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢分解与解毒能力明显降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长，容易受到药物的损害。4.排泄——肾脏是药物的主要排泄器官，老年人的肾单位仅为年轻人的一半，影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时要慎重。（二）老年人的药效学特点老年人机体器官结构功能老化，适应力减退，体内调节功能下降，药动学性质改变，可使药物达到作用位置或受体的血药浓度改变，引起细胞与受体数量和反应性改变，可能是药效学改变的因素。1.对中枢神经系统药物的敏感性增高 老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等，特别是在老年人缺氧、发热时更为明显。在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，而年轻人则没有。2.对抗凝血药的敏感性增高 老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。对抗凝血药敏感性增高的原因可能是：①肝脏合成凝血因子的能力下降；②饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，不良反应发生率与严重程度均较青壮年为高。4.对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对β受体激动剂与阻断剂的反应均减弱。老年人肾上腺素β受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关。Ⅲ、妊娠期和哺乳期妇女用药（一）、妊娠妇女用药1.妊娠期药动学特点（1）吸收：妊娠期胃酸分泌减少，胃肠道活动减慢，吸收减慢，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响的因素。采用注射给药。（2）分布：妊娠期血浆容积增加50%，体重平均增长10~20Kg，分布容积明显增加。蛋白结合浓度下降，需兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。（3）代谢：激素内分泌改变，药物代谢也会受到影响。一部分代谢增多----苯妥英。（4）排泄：妊娠期肾血流、肾小球滤过滤和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快。主要对于经肾脏排泄的药物或活性代谢产物有重要意义。----氨苄西林、红霉素血药浓度下降。2.药物通过胎盘的影响因素胎盘是由胚胎的绒毛组织与母体子宫内膜形成的母子间交换物质的过渡性器官。在妊娠12周前后完全形成。妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。1）大多数药物通过被动扩散透过胎盘，药物扩散的速度与胎盘表面积呈正比，与胎盘内膜厚度呈反比。2）随着妊娠月份的增长，其药物的转运能力也随之增加3）脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过。4）胎儿的体液较母体略偏酸性，故弱碱性药物透过胎盘正在胎儿体内易被离解，胎儿血肿的药物浓度可比母体高。3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响妊早期（妊娠初始3个月）——是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常，甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。妊娠后期——应用依托红霉素——引起肝毒性、阻塞性黄疸并发症的可能性增加。服用阿司匹林——可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用含咖啡因的饮料——可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感——可能引起早产或流产，应注意。1）.细胞增殖早期（受精后至18d左右）此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡、受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体。因此，受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。（▲前两周不致畸）2）.器官发生期（受精后3周至3个月）器官发生期为药物致畸的敏感期（前三个月易致畸）高敏感期为妊娠21～35d，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天性畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系：妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；（3-5周大脑内脏和肌肉）在妊娠34-39d期间，可致无肢胎儿；（第6周没有胳膊没有腿）在43-47d，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。（第7周拇指残、直肠窄）3）.胎儿形成期（妊娠3个月至足月）为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸。（▲3个月后，仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸）4）.药物妊娠毒性分级（1）A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微---维生素A、氯化钾（2）B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖研究中表现有副作用，但副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）----青霉素、头孢、红霉素、解热镇痛药、H2-R拮抗剂（3）C级：在动物的研究证明有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用----阿米卡星、环丙沙星、奥司他韦、氨氯地平。（4）D级：有对胎儿的危害性的明确证据，但孕妇用药后有绝对的好处。----伏立康唑、卡托普利、卡马西平。（5）X级：在动物或人的研究表明可使胎儿异常。或根据经验认为在人和动物是有危害性的。禁用于妊娠或将妊娠的患者。----利巴韦林、他汀类、激素某些药物其危害性，可因用量持续时间和在不同的妊娠期应用而各异，因此可以有两上不同等级5).妊娠期用药原则、孕期保健与咨询（了解）（1）用药必须由明确的指针和适应症（在医生指导下应用）（2）可用可不用的药物应尽量不用或少用。尤其在妊娠头3个月（3）用药必须注意孕周。（4）当两种以上药物有相同或相似的疗效时，就考虑选用危害小的（5）肯定致畸形的禁止使用。（6）能单独用药就避免联合用药（7）禁止在孕期用试验性用药(二)、哺乳期妇女用药1.乳汁分泌1）脂溶性高的药物易分布到乳汁中。----地西泮2）乳汁的PH比母体血浆PH值低，碱性药物易分布，酸性不宜分布。----红霉素3）药物与血浆蛋白结合后难以通过细胞膜，游离型药物才能通过。---华法林较少（▲华法林、青霉素不从乳汁排泌；红霉素易从乳汁排泌）2.哺乳期用药对策1）选药慎重权衡利弊 药物对母亲和所哺育的婴儿会有哪些危害和影响，要进行利弊权衡。如所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。对可用可不用的药物尽量不用；必须用者要谨慎应用，疗程不要过长，剂量不要过大。用药过程中要注意观察不良反应。2）适时哺乳。避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前，血药浓度较低时段哺喂婴儿。避免使用长效药物及多种药物联合应用，尽量选用短效药物，以单剂疗法代替多剂疗法，这样可以减少药物在体内蓄积的机会。3）非用不可，选好替代。如哺乳期的母亲患病必须用药时，则应选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。▲如乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药，而用氨苄西林代替，这样既可有效地治疗乳母泌尿道感染，又可减少对婴儿的危害。4）代替不行，人工哺育 如果乳母必须使用某种药物进行治疗，而此种药物对婴儿会带来危害时，可考虑暂时采用人工喂养。3.哺乳期妇女禁用的药物已经学习“药物对胚胎及胎儿的不良影响”，记忆了大量实例。此处不必再花时间。六、肝、肾功能不全的患者用药（一）肝功能不全的患者用药 肝脏是人体内最大的实质性腺体，具有十分重要的生理功能，首先是人体各种物质代谢和加工的中枢，并把多余的物质加以储存；其次，肝脏还有生物转化和解毒功能，对绝大部分进入人体的药物和毒物，都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应，不同程度地被代谢，最后以代谢物的形式排出体外。由于肝细胞不断地从原料中吸取原料，难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物和寄生虫的感染或损害，轻者丧失一定的功能，重者造成肝细胞坏死，最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至发生肝性脑病。另外，肝脏又是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血浆中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量或用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需谨慎。1、肝功能不全患者的用药原则（1）明确诊断，合理选药（2）避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物（3）注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物使（4）对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，从肾脏排泄的药物（5）开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化（6）定期检查肝功能，及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物的选择（1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类（2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等（3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用）（4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。（二）肾功能不全的患者用药肾脏是药物排泄的主要器官，也是药物代谢的器官之一，极易受到某些药物的作用而出现毒性反应。肾毒性的表现有轻度的肾小球、肾小管损伤、肾衰竭，临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高，严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。磺胺药