高血压与肾脏病高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压肾实质性高血压高血压与肾脏的相互作用肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环1、导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血2、导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过－两者都最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化良性小动脉性肾硬化症由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS）欧美国家的终末肾衰竭病人中，BANS约为25％，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加概念发病率BANS病理表现高血压约5－10年出现入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚血管狭窄，供血减少肾脏小动脉病变BANS病理表现肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大肾小管变性、萎缩＋代偿肥大肾间质纤维化★肾脏外观呈细颗料状的萎缩肾肾实质病变BANS临床表现较长期（10－15年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿、少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr↓，Scr↑）常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症预防BANS发生的措施－－－能够减低血压阻力的降压药ACEI、AT1RA、CCB、β受体阻断剂、α受体阻断剂均减低血管阻力噻嗪类利尿药具双向作用应该选用什么样的降压药？BANS发生后治疗可参考肾实质性高血压的治疗
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进行治疗（详见后述）恶性小动脉性肾硬化症血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿)病变，即为恶性高血压由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症（malignantarteriolarnephroxclerosisMNAS）概念MANS临床表现血压急剧升高，舒张压>130mmHg眼底出血、渗出（Ⅲ期）及视神经乳头水肿（Ⅳ期）出现严重心、脑损害血浆肾素－血管紧张素－醛固酮水平增高全身表现MANS临床表现蛋白尿（约1／3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1／5病人呈肉眼血尿）白细胞尿（约1／2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰★脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因肾脏表现预防MANS发生的措施积极治疗良性高血压以免病情恶化，继发恶性高血压恶性高血压一旦发生，即应积极降压以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生恶性高血压的治疗先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪Α及β受体阻断剂：柳胺苄心定β受体阻断剂：普萘洛尔血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利头2－3小时使MAP下降25％，或DBP下降达100－110mmHg，12－36小时内DBP逐步下降达90mmHg。肾实质性高血压约5％－10％的高血压为肾实质性高血压，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位约50％－60％的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人、及80－90％的慢性肾衰竭病人，并发高血压。发病率肾实质性高血压的临床特点多为轻、中度高血压：少数为重度高血压（尤其终末肾衰竭病人）与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍）肾实质性高血压的临床特点与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害。肾实性高血压的治疗“改变肾脏病饮食协作组”（MDRD）美国1994－1997尿蛋白≥1克／日时，平均动脉压（MAP）应控制达92mmHg以下，尿蛋白<1克／日，MAP应控制达97mmHg以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？肾实质性高血压的治疗－－－要能最有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（AT1RA）钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物如何选用降压药？治疗：ACEI肾实质性高血压应首选ACEI治疗治疗作用：1、降低系统高血压2、减少尿蛋白3、延缓肾损害进展治疗：ACEI作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉>扩张入球小动脉降低球内高压（直接作用）治疗：ACEI作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白，尤其大分子蛋白滤过治疗：ACEI作用机理：减少肾小球内细胞外基质（ECM）畜积AⅡ刺激肾小球细胞增加ECM产生AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAⅠ）生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少★ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积治疗：AT1RA对肾脏局部作用上，AT1RA与ACEIskcee如下不同：①扩张出、入球小动脉强度的差异，AT1RA不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用AT1RA后Scr升高较少见②肾脏贮钾作用AT1RA比ACEI轻，故肾功能不全病人服AT1RA后，发生高血钾症较少。治疗：CCB有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论：降低系统高血压→降低肾小球内高压扩张入球小动脉>扩张出球小动脉→增加肾小球内高压★从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害。治疗：CCB有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低，而能有效保护肾脏治疗：CCB双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应，保护肾脏减少肾脏肥大调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基形成治疗：CCB目前对用双氢毗啶类CCB治疗肾实质性高血压的较统一认识：应用双氢吡啶CCB后能将高血压控制达目标值时，CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI在治疗肾实质性高血压时，将双氢吡啶CCB与ACEI配伍应用，可能是一个很值得推荐的措施治疗：其它降血压药物如能将系统高血压控制达靶目标值，α或β受体阻断剂、利尿剂等其它降压药也都能降低肾小球内“三高”，发挥血压依赖性肾脏保护效应，延缓肾功能损害进展，故可配合ACEI应用于肾实质性高血压治疗
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