医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表受理编号:医师执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明一、填写要求本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用；使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚；表内的年月日时间，使用公历阿拉伯数字填写；“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师;“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、R腔或者公共卫生；“学历”应填写与申请类别相应的最高学历；“相片”一律用与医师资格证书同底版小二寸免冠正面彩色照片；“拟在该机构执业时间”...

受理编号:医师执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明一、填写要求本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用；使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚；表内的年月日时间，使用公历阿拉伯数字填写；“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师;“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、R腔或者公共卫生；“学历”应填写与申请类别相应的最高学历；“相片”一律用与医师资格证书同底版小二寸免冠正面彩色照片；“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合同》中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形：1•不具有完全民事行为能力的；因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；重新申请注册，经考核不合格的；在医师资格考试中参与有组织作弊的；被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工时间单位技术职务证明人作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。申请执业级别□执业医师□执业助理医师申请执业类别□临床□中医□口腔□公共卫生申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间申请人承诺承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签字：日年月意见：拟执业机构意见负责人:公章年月日执业级别：意见:执业类别：卫生计生行执业范围：负责人:政部门意见执业地点：公章年月日

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