食品小作坊生产加工许可证申请书申请食品种类及品种申请人名称生产场所地址联系人联系电话传真电子邮件申请日期年月日首次申请口延续换证口变更口吉林省食品药品监督管理局印制注意事项填写要实事求是，不得弄虚作假。用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。申请生产食品种类及品种参照食品生产企业相应审查细则的规定填写。申请材料包含多个品种，部分生产设备不能共用时，在申请书中予以注明。计量单位应使用行业通用的法定计量单位。申请人提交本申请书1份。生产加工许可证申请书目录1.申请人基本条件和申请生产食品情况
表
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2.申请人各项质量安全
管理制度
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清单及其文本申请人基本条件和申请生产加工食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称食品小作坊生产加工许可证编号器写申请和扩项申请销售范围1生产场所地址法定代表人或负责人身份证号营业执照编号（如有时）有效期至从业人数直接从事食品生产加工人数生产加工场所面积米2产品包装形式□无预包装□简单预包装申请生产食品情况食品品种及所生产食品明细食品品种：（所生产食品明细）（可附页）执行食品安全标准或企业标准标准名称：标准号：（列出全部项目）年设计能力吨年实际产量（已设立时）吨申请人各项质量安全管理
制度
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清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号从业人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务文化程度负责领域工序申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂家生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明吉林省食品小作坊生产加工质量安全
承诺书
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为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合国家食品安全标准的规定，郑重承诺如下：一、严格遵守《食品安全法》、吉林省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》等法律法规。二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全基本要求。三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和国家食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关国家食品安全标准的规定。五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。六、从事已许可的食品种类的生产加工，不生产销售未经许可的食品。本作坊严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚，欢迎社会各界予以监督。业主或负责人签名：
浙公网安备 33021202002483