单采血浆站执业登记申请书机构名称XX单采血浆站有限公司申请日期20XX年11月15日广东省卫生健康委制填表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的,将不予受理。4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生健康委网站(HYPERLINK"http://www.gdwst.gov.cn"www.gdwst.gov.cn)上免费下载。机构名称xx单采血浆站有限公司申报单位xx公司地址广州市xx区xx号法定代表人张三联系电话150xxxxxxxx电话020-xxxxxxxx邮编51传真020-xxxxxxxx联系人李四电子信箱HYPERLINK"mailto:xxxxxx@163.com"xxxxxx@163.com申报单位保证书本申报单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申报单位(签章)申报单位法定代表人(签字)年月日年月日所附资料(请在所提供资料前的为打“5”)1、《单采血浆站执业登记申请书》;2、设置单采血浆站的血液制品生产单位有关情况;3、业务用房的产权证明或使用证明;4、法定代表人及其主要负责人身份证明文件、专业履历;5、从业人员名单及资格证明;6、单采血浆站主要仪器设备;7、单采血浆站规章
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;8、设置单位的法人登记证。)、其他其它需要说明的问题县(区)卫生行政部门意见县(区)卫生行政部门(盖章)年月日市卫生行政部门意见市卫生行政部门(盖章)年月日省卫生行政部门意见省卫生行政部门(盖章)年月日