护理专业护理计划科别：呼吸科病室：1床号：3病案号：180418入院时间：2018-04-18一、一般资料:明军性别：男年龄：65民族：汉籍贯：温江婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料来源：本人入院方式：步入科室可靠程度：可靠病历
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日期：2018-4-18入院诊断：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康状况和问题（-）入院原因和经过主诉:反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。现病史：患者于十余年前，受凉感冒后岀现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。曾做抗感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。曾住院诊断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”。经过抗感染平喘治疗后好转岀院，于一周前受凉后再次咳嗽白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。（二）现在身体状况饮食、饮水情况：尚可大小便情况：正常睡眠情况：欠佳自理程度：部分自理（三）既往身体状况既往病史：患者有吸烟史四十余年，约一日一包。家族史:父母去世，自然死亡，否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。过敏史：无婚弃史:21岁结婚，冇有2子2女，配偶健康。嗜好:吸烟（四）心理社会状况人格类型：（请在相应的选项上划“J”）独立（）/依赖（J）紧（J）/松弛（）主动（J）/被动（）向（）/外向（J）精神情绪状态：紧对疾病和健康的认识：大概了解医疗费用支付形式：医疗保险适应能力（病人角色）：一般住院顾虑：疾病恢复快慢主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类B肾上腺素能受体激动剂。三、体格检査（主要阳性体征）T：36.8°CP：71次/分R：24次/分Bp：125/73mmHg神志淸，精神差，步入病房，查体合作，语言淸，回答切题，口唇，四肢末端轻度发纟甘，全身
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浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻湿罗音，双肺布满哮鸣音。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检査：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染：右下肺叶纤维性病灶：右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚、粘连：肺动脉髙压：主动脉硬化，血液检查白细胞正常。五、目前主要治疗及护理（一）治疗I控制感染。2支气管扩药3祛痰药4糖皮质激素（二）护理1.用药护理嘱病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人痰量、尿量、呼吸的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。2饮食护理三餐容要搭配均用，要左时泄疑，少食多餐，给与高热量高蛋白饮食。3心理护理要多注意休息和活动安排，帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者迫岀迷惘，调整患者的心理状态。4呼吸护理正确做好家庭氧疗的护理和呼吸机功能锻炼六、护理计划单日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价4」84」94.204.21知识缺乏：呼吸道疾病的相关知识淸理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力患者对呼吸道不淸楚病人自述咳嗽，气短，呼吸困难患者活动较病前耐力下与缺乏相关知识的健康指导有关呼吸道分必物过多与气道阻塞，呼吸而积减少有关。与肺气肿肺部感染引起日常供氧不足有关患者能够详细了解呼吸道疾病的常识、和配合治疗的方法痰液稀释呼吸平稳多休息，体力逐渐恢复，生活自理1、评估病人目前已经掌握的有关呼吸道疾病的知识；2、向患者说明积极配合治疗的作用：帮助患者学会制订合理的饮食和活动计划;3、讲解糖呼吸道疾病的常见临床表现。采取半卧位或坐卧位以便于呼吸遵医嘱给予氧疗知道病人进行缩曆呼吸和腹式呼吸灯呼吸方式锻炼，加强胸腔呼吸肌力和耐力，改善呼吸功能向病人宣教有关疾病的知识保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅呼吸功能锻炼患者能够了解呼吸道疾病治疗和临床表现要点缓解乏力患者呼吸困难症状得到改善能合理安排休息，耐力增强，呼吸得到改善七、护理记录日期护理记录签名2018-4-189：00患者于9；00分以“慢性阻塞性肺疾病”步行入科，入科时首测T:36.8°CP:71次/分R:24次/分BP:125/73mmhg,主诉一周前病人受凉后再次咳嗽，咳白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，为求进一步治疗故入科，入科后观察患者神志淸，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗，护理上向患者介绍入院须知及科室相关规章
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，嘱患者保持心情愉快，积极配合治疗。2018-4-19・&00患者夜间睡眠尚可，晨血已抽，等待行相关检査；嘱患者注意饮食，多进食高蛋白食物。2018-4-208:00急性发作期卧床休息，嘱患者采取坐卧位或半卧位。病前缓解后适当进行体力活动。使用髙热量高蛋白饮食，少量多餐。2018-4-22&00嘱患者注意休息，避免病情的加重，戒烟酒，讲究个人卫生，预防各种感染。观察病人尿量的变化及24小时出入量。2018-4-2317:00患者经过6天的治疗和护理，现病情好转，遵医嘱予出院。出院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，嘱患者注意休息，保持心情愉快，少量多餐，多使用髙热量髙蛋白食物，按时吃药，龙时复诊，如有病情反应随时就诊。八、出院指导病因诱因吸烟，粉尘污染有关临床表现咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难主要治疗长期家庭饮食，多喝水，稀释痰液用药指导向病人说明遵医嘱对症治疗饮食指导高热量高蛋白易消化饮食功能锻炼指导呼吸锻炼休闲指导戒烟戒酒疾病预防定期复查，不适随时就诊自我调节保持心情愉快
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