2020年人寿保险公司附加险投保单(1)—精心整理

IPAGE\*MERGEFORMAT#IPAGE\*MERGEFORMAT#IPAGE\*MERGEFORMAT#人寿保险公司附加险投保单11丨附加险投保单号码11I1no：111r丨附加险保险单号码1111no：1i公司提示：主险已经承保，体检免体检另需投保附加险时，请填写本投保单。II丨第一部分Ii111主险名称：主险基础保险金额：元(¥)11主险保险单号码：主险责任起止时间：1出生日期：年月日112•被保险人姓名：11身份证号码：性别：111丨年龄：民族：1未婚已婚职业：职业编码：1公司人员填写）丨1（此内容由本111丨住所（如无特别注明，1将以此为通讯地址）：丨电话号码（宅）：11（办）：邮编：PAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏I1丨3•投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日丨I1丨年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：II（此内容由本公司人员填写）II1I住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：II电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编:IIIIIIII~11I4•受益人姓名丨性别丨身份证号码丨与被保险丨受益份额丨住所I邮编丨联系电话丨III丨人关系ITOC\o"1-5"\h\zHYPERLINK\l"bookmark74"\o"CurrentDocument"IIIHYPERLINK\l"bookmark34"\o"CurrentDocument"IIIIIII|IIIIIIHYPERLINK\l"bookmark10"\o"CurrentDocument"11I*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。IHYPERLINK\l"bookmark66"\o"CurrentDocument"I1THYPERLINK\l"bookmark48"\o"CurrentDocument"11I5．附加险名称保险金额I交费方式I保险费IPAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#¥()IPAGE\*MERGEFORMAT#TOC\o"1-5"\h\zI(1意外伤害保险特约IHYPERLINK\l"bookmark46"\o"CurrentDocument"I(2)附加意外伤害医疗保险特约III意外伤害医疗保险金III意外伤害医疗津贴III(3)附加豁免保险费特约III(4)附加住院医疗日额给付保险特约III(5)III(6)III丨6•保险费合计人民币(大写)：I1I7•付款方式：现金支票自动转帐自行交纳II1I8•特别约定II1I第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。II投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。II凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。II11关于被保险人I关于投保人111.工作单位名称：I1.工作单位名称：2.过去二年平均年收入元。I2.过去二年平均年收入元。I3.身咼厘米：体重公斤。I3.身高厘米；体重公斤。II1I1丨关于被保险人丨关于投保人丨丨是否丨是否丨丨4•是否从事过现职业以外的职业？III5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣III6.有无机动车驾驶证？I7.是否需经常驾驶摩托车？I8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？I9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、I延迟或要求加收保险费？I10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?II11.(1)是否经常吸烟，如是：已吸年，每天II(2)是否曾经吸烟，如是：已吸—年，每天支II于年，因为停止吸烟。II(3)是否经常饮酒，如是：已饮年，每日酒II(种类)，(数量)。I12.最近健康状况I(1)最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在IIPAGE\*MERGEFORMAT#IPAGE\*MERGEFORMAT#IPAGE\*MERGEFORMAT#丨需施行手术的疾病？TOC\o"1-5"\h\zHYPERLINK\l"bookmark50"\o"CurrentDocument"III(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治III疗？是否住院或手术？HYPERLINK\l"bookmark52"\o"CurrentDocument"III(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲III倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？HYPERLINK\l"bookmark56"\o"CurrentDocument"III13.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？III14.过去XX年内是否患有下列疾病？1(1)冠心病1心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病1心肌病高血压(2)脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化痫精神病酒精中毒I（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结I核I（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎I肝硬变胆石症胆襄炎I（5）肾炎肾功能不全路结石I（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎I（7）癌内芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病I遗传性疾病地方病I（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病I风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出I疝肛门疾病阑尾炎I（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？I15．过去5年内是否接受过以下检查？Ix光心电图b超ct核磁共振活体组织检查I尿液检查血液检查眼底检查I16．是否有下列身体残疾、功能障碍？I（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍I（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和I功能障碍I17．16岁以上女性：IIPAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#TOC\o"1-5"\h\z丨目前是否怀孕，如是，怀孕周。HYPERLINK\l"bookmark58"\o"CurrentDocument"II丨过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管HYPERLINK\l"bookmark62"\o"CurrentDocument"II等妇科疾病？III是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？III18．直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、III糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、III精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、IIIhiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？III11I说明：（以上4—18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治II日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。I丨声明与授权：I丨1本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项II规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成II为发出保单的依据，并作为保险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 的一部分。II2•本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院II、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给XX人寿保险公司。此授权书的II影印本也同样有效。IIII被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日经理丨业务员代码营业部IIIIII公司批注专用IIIIII月日III