.文档可编辑中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入医治。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。3.CT排解颅内出血、蛛网膜下腔出血。4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。5.患者或法定代理人签署知情同意书。禁忌证1.假设进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证
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。2.活动性出血或有出血倾向者。3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。4.血小板计数低于100×109/L。5.严峻心、肝、肾功能不全或严峻糖尿病患者。6.近2周内进行过大型外科手术。7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。9.药物无法操作的严峻高血压。二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推举意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施医治(I级推举，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推举，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推举，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓医治是一种可供选择的方法(Ⅱ级推举，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推举，C级证据)。机械取栓、碎栓推举意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采纳血管内介入医治联合静脉溶栓(I级推举，B级证据)；(2)对于静脉溶栓医治失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入医治，包含补救性动脉溶栓(Ⅱ级推举，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入医治或动脉溶栓(Ⅱ级推举，C级证据)；(4)在严格筛选的根底上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以完成闭塞血管再通(Ⅱ级推举，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推举，A级证据)。急性期血管成形术及支架置入术推举意见：(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如医治颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推举，C级证据)；(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置人术的有效性尚不确定，可依据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推举，C级证据)。三、围手术期治理快速行动 脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时间：包含神经科医生快速评估患者；影像学检查后迅速将患者送往导管室；导管室护士及时做好术前打算；与患者(家属)交代病情并签署知情同意书；神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前，国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间治理目标见表1。介入医治方法 手术中强调会诊商量的作用，形成介入团队快速的商量协商机制，选择合适患者的个体化介入医治方法，如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。麻醉方法 麻醉方法包含全身麻醉和局部麻醉，可依据患者情况及导管室条件决定麻醉方法。围手术期药物治理1.溶栓药物：动脉溶栓可采纳rt-PA或尿激酶。rt—PA的最正确剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3，可经微导管内给药，注射速度通常为lmg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U，注射速度为1～2万U/min。推举每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量到达血管再通。2.抗血小板药物：机械取栓术后应常规给予抗血小板药物医治。假设是行急诊支架置人术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架医治，术后的抗栓药物使用尚缺少循证医学数据，需要开展进一步临床研究。3.血压治理：为预防过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压操作在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；血管开通后对于高血压患者操作血压低于根底血压20—30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg。4.他汀类药物：围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入医治的患者，需尽早服用他汀类药物。假设急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用；假设发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物医治。对于严峻动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予加强他汀类药物或联合医治。四、并发症及处理脑血管栓塞 在血管内介入医治中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞，给患者带来严峻并发症。具体处理策略为：首选机械取栓，假设取栓失败，可考虑采取包含导丝和球囊辅助的机械碎栓医治；同时可采纳溶栓药物，包含尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。血管再通后闭塞 血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成，导致血管再闭塞。因此，术前需予充分抗血小板聚集医治。急诊手术医治的患者可同时服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。关于急性支架内血栓形成，目前仍旧缺少统一的处理标准。可选择以下两种方法：(1)动脉或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/IIIa受体抑制剂；(2)有条件可紧急行支架置人术，亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/IIIa受体抑制剂联合医治。过度灌注脑损伤 血管再通后过度灌注综合征是一种非常严峻的并发症，可能与血管再通后血流量显著增加有关，应严密监测血压及临床病症和体征。处理方法如下：(1)对术后血压仍高者将原有血压下调20—30mmHg；(2)并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。其他并发症 与脑血管造影相关的并发症处理可参考2021年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》。五、疗效评估及随访影像学评估1.血管再通分级：血管再通分级标准是衡量血管内介入医治后血流恢复的客观影像学指标。目前采纳的是mTICI(modifiedThrombolysisinCerebralInfarction)评分标准，其可以推断血管的再通情况及其远端血管支配脑组织的灌注情况。mTICI评分共5个级别，其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功。mTICl分级标准见表2。2.颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。病症性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。临床随访建议在患者术后24h、1个月、3个月及1年，应使用mRS和NIHSS评分对患者进行神经系统功能评估，如果mRS评分≤2分，则提示预后良好；同时了解有无脑卒中的复发。
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