心梗溶栓合理用药

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南STEMI多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（urokinase，UK）、链激酶（streptokinase，SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。不同溶栓药物的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率（%）TIMI3级血流（%）阿替普酶90分钟内不超过100mg是无轻度7954尿激酶原50mg（30分钟）是无极少8560瑞替普酶10mU×2，每次＞2分钟是无中度8360替奈普酶30～50mg是无极少8260尿激酶150万单位（30分钟）否无明显5328 特异性纤溶酶原激活剂（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。rt-PA无抗原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3～8分钟），需要持续静脉给药。GUSTO试验结果表明，在降低早期和1年死亡率方面，rt-PA优于链激酶。我国的TUCC临床试验显示国人应用50mgrt-PA后90分钟血管再通率达79.3%，TIMI3级血流者达48.2%，与国外应用100mgrt-PA的再通率接近，且减少了出血并发症。全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9小时。国内Pro-UK多中心研究显示，Pro-UK开通率高达85%，同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于UK。SESAM研究发现Pro-UK与rt-PA再通率相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将：20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力较rt-PA弱，游离的r-PA较rt-PA更能快的进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原，中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15～18分钟。多项研究显示r-PA溶栓效果与rt-PA相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。TNK-tPA半衰期较长（18～20分钟），可单次注射。TIMI10B试验表明TNK-tPA40mg的疗效和安全性与rt-PA相似，对于早期患者，TNK-tPA30天死亡率较rt-PA降低。我国既往研究显示，对于STEMI发病6小时内患者，TNK-tPA溶栓治疗90分钟TIMI3级血流率、30天病死率、中重度出血发生率与rt-PA相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。非特异性纤溶酶原激活剂UK对纤维蛋白无选择性，无抗原性，不引起过敏反应，现广泛应用于广大基层医院。UK属于非特异性纤溶酶原激活剂，血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂，因此建议基层医院首选rt-PA、Pro-UK、r-PA等特异性纤溶酶原激活剂，只有在无上述药品时选择UK。应注意的是，因为UK价格便宜，溶栓再通率低，并发症发生率高，长期药物经济学效益差，所以在基层医院，应常规备有特异性纤溶酶原激活剂。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予UK150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg30分钟内静脉滴入。肝素的应用　目前临床上STEMI溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为3000～30000Da，平均15000Da。静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000～5000Da。低分子肝素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。由于STEMI是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时。