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严重精神障碍患者随访服务记录表

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严重精神障碍患者随访服务记录表Thedocumentwasfinallyrevisedon2021严重精神障碍患者随访服务记录表表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话如失访,原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他如死亡,日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其也□危险性0(0级)1(1级)2(2...

严重精神障碍患者随访服务记录表
Thedocumentwasfinallyrevisedon2021严重精神障碍患者随访服务记录表表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话如失访,原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他如死亡,日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其也□危险性0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□随访期间住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊原因:转诊至机构及科室:□用药情况药物1:用法:每日(月)次每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失:患者否认自己有病。3.危险行为:若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。4.实验室检查:包括在上级医院或其他医院的检查。5.服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药;“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7.本次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。9.用药情况:根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明用法。10.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。11.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。
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