08中医+八纲辨证二(本校)

非对立的两纲证候或三纲证候同时出现（表寒证、里热证）一、证候相兼证候相兼：八纲证候的兼见并存。（广义）广义证候相兼证候错杂狭义证候相兼在疾病过程中，对立关系的两纲证候同时出现（表里同病、寒热错杂等）（一）表里同病表里同病：表证和里证在同一时期出现。1表证发展至兼见里证或外感病未愈，复伤于饮食劳倦等2内伤病未愈而又感外邪出现的原因：表寒--恶寒重发热轻，头身疼痛等里寒--肢冷踡卧，腹痛吐泻等表热--发热重恶寒轻，头痛等里热--喘咳汗出，咽干引饮，便秘尿赤，舌红苔黄燥，脉数有力等表寒--恶寒发热，头痛，无汗等里热--口渴，咳喘痰黄，舌红苔黄等表里同病表寒里热表里俱寒表里俱热寒包火表热--发热恶寒，头痛，咽痛，有汗等里寒--腹胀，尿清便溏等表实—恶寒发热，头身疼痛，无汗里实—脘腹胀痛拒按，厌食便秘表实—恶寒发热，无汗，头身疼痛里虚—乏力，少气懒言，心悸失眠，脉弱表里同病表实里虚表热里寒表里俱实从表证所涉及的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 来讲,表证只有实证而没有真正意义上的虚证。表证之虚实是针对感受不同邪气以后导致腠理开合失司的基本情况而言,并非真正的虚证与实证。注意（二）寒热错杂寒热错杂：在同一病人身上，既有寒证的表现，又有热证的症状（寒证＋热证）。寒热错杂的形成：1先有热证，复感寒邪，或先有寒证，复感热邪2先有外感寒证，寒郁而入里化热上寒--胃脘冷痛，呕吐清涎下热--尿频、尿痛、尿短赤上热下寒上热--胸中烦热，频欲呕吐下寒--腹痛喜暖，大便稀薄上寒下热寒热错杂虚实夹杂：同一病人，同时存在虚证与实证的表现。虚实夹杂的形成：（三）虚实夹杂1实证邪气太盛，损伤正气，而致正气虚损，同时出现虚证先有正气不足，无力祛除病邪，以致病邪积聚，或复感外邪，又同时出现实证。2正虚为主邪实为次邪实为主虚实夹杂虚证夹实实证夹虚正虚为次虚实并重正虚明显邪实明显二、证候转化证候转化：在疾病的发展变化过程中，八纲中相互对立的证候之间在一定条件下可以互易其位，相互转化成对立的另一纲证候。寒证热证表里虚证实证轻重转化结果证候转化强调疾病的动态变化证候转化－－表里出入转化含义证候表现特点临床意义表证入里原病表证，表邪不解，内传入里，里证出现，表证消失。初期恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧失治误治后出现高热、口渴、苔黄、脉洪大入里者为逆病位由浅入深，病势进一步发展的反映。常见于外感病的初、中期阶段。多因失治或误治，致表邪深入于里。里邪出表在里之病邪，有向外透达之势（乃邪有出路之好趋势）麻疹患儿，如麻毒外透，则疹出而烦热喘咳亦轻。出表者为顺在里之病邪有向外透达之势。里邪出表，多有局限性，多见于发疹类疾患。里邪出表不等于里证转化为表证。转化含义证候表现特点临床意义寒证化热病本寒证，后变热证，热证出现而寒证消失的证候。寒湿痹病，初期表现关节冷痛、重着、麻木；病程日久，或过服温燥药物，而变成：患处红肿灼痛等。人体正气尚强，阳气旺盛，邪气从阳化热，提示人体正气尚能抗御邪气。热证转寒病本热证，后变寒证，寒证出现而热证消失的证候。如高热病人，因汗出不止，阳从汗泄，而见体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝之虚寒象。阳气耗伤，正不敌邪，病情恶化。证候转化－－寒热转化医案施今墨曾治满蒙王族妇人,关节疼痛、发热,前医屡进“羌活胜湿汤”、“独活寄生汤”,越服疼痛愈甚,日夜号叫,发热一直不退。施今墨出诊时见其面色红赤,唇舌焦裂,目睛血丝,脉象洪数。疼痛不安,辗转反侧凄声哀叫。施今墨诊后断为热,知是前医不知热之理,屡进辛燥祛风之药,致使火势日燔,血气沸腾。于是处方:紫雪散一钱顿服。服后疼痛稍止,遂处方:每日2次,每服紫雪散一钱。后号叫渐歇,发热亦见退降。此时有他医言:症为风、寒、湿三气杂合而致病,紫雪散为寒药,再服下去,必将转重,而且寒药服多令人痴。患者停服紫雪散,改服他方。不料服后疼痛又重,发热复起,只好再请施今墨诊视,施处方仍是紫雪散一钱,日服2次,以后每次增加一钱,随着药量增加,疼痛锐减。数日间共服紫雪散二两之多,发热疼痛均愈,后改活血理气之药调养善后。如果仅知从风、寒、湿来,不知其化热之理,安能识清此症。紫雪散本为清热良方,用之治痹少见。施今墨变通用之,颇见功力。紫雪散内含麝香,通窜之力最强,症因火热煎熬凝涩不通而致痛,用紫雪散凉之,以麝香之力通之,此施氏治疗热之独特经验。证候转化－－虚实转化转化含义证候特点实证转虚先病实证，后现虚证，虚证出现而实证消失。外感热病中由实热证转化为气阴两虚证虚证转实病本为虚证，因正虚，脏腑功能失调，病理产物蓄积，表现以实为主的证候，因此，实为因虚致实的本虚标实证。心阳气虚日久，温煦无能，推运无力，则可使血行迟缓而成瘀。原有心悸、气短、脉弱后出现心绞痛、唇舌紫暗、脉涩1.八纲中证候的转化有固有的特定规律，并非是完全意义上的可逆。表证里证表证里证实寒证实热证虚寒证实热证八纲的转化，不能理解为表证与里证、寒证与热证、虚证与实证之间随意的相互转化，必须掌握内在的规律。注意2.八纲转化有两种不同的性质，结果有所不同1证候的转化一个证变成另一个证2趋势的转化原来的证没有改变，只是病情有所改变三、证候真假含义：某些病人在危重阶段，可出现某些不符合常规认识的所谓假象，即与病理本质不相符的表现。假象实际是疾病的特殊表现。辨证原则——“去伪存真”，抓住疾病的本质进行辨证。内容：寒热真假、虚实真假(一)寒热真假－－真寒假热关系含义病机临床表现本质特点真寒假热疾病的本质为寒证，却出现某些“热象”的表现阳气虚衰，阴寒内盛，格阳于外，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。阴盛格阳，戴阳。寒极似热-真寒证：四肢厥冷，小便清长，下利清谷-假热象：身热，面红，口渴，脉大身热反欲盖衣被渴喜热饮，饮不多脉大而无力。阳虚寒盛为真，热象为假阳气极虚阴寒极甚寒极似热虚寒证(一)寒热真假－－真热假寒关系含义病机临床表现本质特点真热假寒指疾病的本质为热证，却出现某些“寒象”的表现。邪热盛极，阳气被郁，深伏于里，不能向外布达，而格阴于外，为阳盛格阴，热极似寒。热深厥亦深真热证：胸腹灼热、神昏谵语、口臭息粗、渴喜冷饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉有力。假寒象：手足厥冷，脉迟。肢冷而不恶寒反恶热，身热。内热为真，外寒为假内热过盛热极似寒实热证真假寒热辨别要点了解疾病发展的全过程。一般情况下，“假象”容易出现在疾病的后期及危重期。1辨证应以身体内部症状及舌象等为判断主要依据，外部、四肢症状容易表现为“假象”。2“假象”和真象存在不同。如“假热”之面赤，是面色苍白而泛红如妆，时隐时现，而里热炽盛的面赤是满面通红；“假寒”常表现为四肢厥冷伴随胸腹部灼热，揭衣蹬被；而阴寒内盛者则往往身体踡卧，欲近衣被。3　　　徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》清·喻家言）名案欣赏分析：假象——身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论＿＿＿内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗＿＿＿回阳救逆（二）虚实真假－－真虚假实关系含义病机临床表现特点真虚假实病本属虚证，虚极之中反见亢盛表现证候脏腑虚衰，气血不运，气化无力，致不通、不利，病理产物蓄积等假实象。“至虚有盛侯”假实：腹胀腹痛、二便闭涩、脉弦真虚：神疲乏力、面色无华、舌质娇嫩辨识：腹虽胀满而有时缓解，不似实证之持续胀满不减；腹虽痛，不似实证之拒按，而是按之痛减；脉虽弦，但重按无力正虚至极，至虚有盛候（二）虚实真假－－真实假虚关系含义病机临床表现特点真实假虚病本属实证，大实之中反见虚赢现象证候实邪内结，闭阻经络，气血不通。外周、脑神失于温养而现假虚象。“大实有羸状”假虚：神情默默，倦怠懒言，身体赢瘦，脉沉细真实：声高气粗，动则倦消，脉沉取有力真实：疼痛拒按、舌质苍老、舌苔厚腻邪结太盛，大实有赢状虚实真假的辨别1脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象为真谛。舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。胀痛的程度、久暂及是否拒按。言语发声的高亮与低怯。病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。2354“寒热真假”与“虚实真假”的概念与内容,不属于八纲证候中寒证与热证及虚证与实证组合关系的内容,实际为病情危重、复杂所导致的单纯寒证或热证、虚证或实证的一种特殊或复杂表现形式。实际上“真寒假热”就是寒证,“真热假寒”为热证,“真虚假实”为虚证,“真实假虚”为实证,因此,应该将其内容归属于寒证与热证或虚证与实证之下,以避免造成理解与掌握上的混淆。想想证候真假出现的几率远较错杂为低，错杂是临床非常常见的临床现象，假象的出现则须有一定条件。证候真假多出现在疾病危重阶段，而不是所有阶段。证候真假与证候错杂证候真假在危重阶段也是有时候出现。证候真假是单一证候，证候错杂是复合证候。第四节　八纲辨证的意义1、辨别疾病的共性表里辨病位，寒热虚实辨病性，阴阳辨病类和证类，是对疾病反应状态的最基本的概括：是识别疾病的关键，为治疗指出方向。2、八纲辨证是辨证的基础在诊断疾病的过程中，有执简驭繁、提纲挈领的作用，适用于临床各科、各种疾病的辨证，而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。3、八纲辨证具有较大的可行性，实用性。八纲辨证不是确立的八种证型，而是相互联系，交织变化，证候可以相兼，错杂，转化，可组合成许多复杂的类证纲领，适用于临床复杂多变的证候。4、八纲辨证较为笼统八纲辨证是定位不及脏腑，定性比较局限，不能包括燥、湿、气、血虚弱等辨证，必须与其他辨证方法相互结合。八纲辨证标志中医辨证逻辑思维的完善。病案分析一王某，男，40岁。患者胃脘疼痛，反复发作已三年，冬季痛甚，痛时喜暖喜按，进热食痛减，食欲不振。今日起恶寒发热，头痛，周身酸痛，无汗，口不渴，小便清长，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。要求：八纲诊断与证候分析。证候分析——患者胃脘疼痛，喜暖喜按，进热食痛减，食欲不振，为脾胃阳虚之象。近日恶寒发热，无汗，头身疼痛，脉浮紧为外感风寒之征。口不渴，小便清长，大便溏泻，舌淡苔白，为寒象。八纲诊断——表里俱寒证。