浙江省中医院四病区护理查房记录时间2014-05-27主持人王红平主查人地点王佳珏下沙四病区护士更衣室被查人李婉茹查房形式护理个案查房参加人员：除夜班外全体护士护士长介绍:（一）病人的基本情况：患儿赵一，女，2岁，因“反复呕吐并排水样便4天”予3月14日收入院。入院时T:38.2C,P:130次/分，R：30次/分，患儿精神稍倦，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。有咳嗽，有痰，难咳出，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，无气促。患儿4天前无诱因下出现非喷射性呕吐4次，呕吐胃内容物，量不多，无呕血，无伴腹痛。伴腹泻，每天排黄色黏液便3次，无便血。发病以来有发热，最高体温为，无寒战、抽搐。胃纳差，体重近期无明显下降。（二）医学诊断：轮状病毒腹泻伴中度脱水，上呼吸道感染（三）辅助检查；3月14日大便常规：轮状病毒（+）3月18日大便常规“轮状病毒（-）3月14日血常规：WBC:9.02,中性粒百分数：44.9%,淋巴百分数：47%（四）护理问
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：1.营养失调低于机体需要量2•体液不足3•体温过高4•清理呼吸道无效5•有皮肤完整性受损的危险6.知识缺乏7.焦虑8.焦虑营养失调低与机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关。护理目标：病人饮食合理，保持良好的营养状态护理措施：1•暂时禁食4~6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，有稀到稠2•先进食米汤或稀释的牛奶，腹泻次数减少后，再给予半流质如粥、面条等，少量多餐3•随病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。护理评价：病人能摄入足够的营养，体重未下降。体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。护理目标：患儿液体补充充足，脱水貌逐渐好转。护理措施：1.防止液体继续丢失，调整饮食，按医嘱用药控制感染2.静脉补液静脉补充液体，严格遵循补液原则：先快后慢、先晶后胶、先浓后浅、先（ORS）盐后糖、见尿补钾、见惊补钙。维持电解质平衡，防止电解质紊乱，口服补液盐溶液，于8~12h内将累积损失量补足。护理评价：患儿腹泻好转，皮肤弹性正常。3•体温过咼与肠道感染有关。护理目标：患儿入院后3天体温正常护理措施：首先要严格消毒隔离，按肠道传染病隔离。护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染。严密观察病情：监测体温变化、代谢性酸中毒
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现、低血钾表现、判断脱水程度、观察记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液
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和治疗提供可靠依据。指导温水擦浴、多饮水等物理降温，汗出时及时更换清洁衣物，观察有无脱水征象，避免受凉。护理评价•：患儿3月16日后体温维持正常。4•清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多、粘稠，患儿不能正确咳痰有关护理目标：患儿能顺利排出痰液，呼吸通畅护理措施：1.遵医嘱给予抗生素控制肺部炎症，予雾化吸入、指导患儿多饮水使痰液稀释以利于咳出。2.指导家属背部叩击、体位引流促进痰液排出。护理评价:5..有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。护理目标：患儿肛周皮肤完整护理措施：观察患儿臀部皮肤情况选用清洁，柔软尿布，及时更换，避免使用塑料布每次便后用温水清洗臀部，蘸干，使用护臀膏，保持会阴部及肛周皮肤干燥4•若患儿出现局部发红.渗出或溃疡者.可用烤灯.理疗促使创面干燥愈合护理评价：患儿住院期间臀部皮肤正常知识缺乏与患儿家长缺乏合理喂养知识、腹泻患儿护理知识有关。护理目标：家属了解疾病相关知识护理措施：1.向患儿家长介绍本病的相关知识、诱发因素、治疗用药、护理要点、防治措施2.3告知患儿家长所服用药物的名称、方法、剂量及给药时间，其作用及可能发生的副作用.7.焦虑护理目标：指导家长合理喂养，注意手卫生及奶具消毒。与陌生环境及家长担心患儿病情有关家属焦虑减轻护理措施：1.患儿入科后热情接待.向患儿家长介绍病区环境、规章制度等2.巡视病房时多与患儿及家长沟通交流.了解患者所需，加强健康教育.护理评价：患儿家长焦虑和恐惧减轻，对治愈疾病有很大信心。潜在并发症：酸中毒，低钾血症预期目标：无并发症发生护理措施：密切观察患儿的病情变化护理评价：患儿住院期间未出现有关并发症
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