卒心痛中医临床路径

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021。西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：120.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。（二）诊断依据疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008与《中药新药临床研究指导原则》（筱萸，中国医药科技,2002年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志——2007年4月）。证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’心血管重点专科协作组卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）诊疗方案”（见附件）。临床常见证候：气虚血瘀证气阴两虚，瘀血阻证心血瘀阻证痰瘀阻证瘀热互结证胸阳不振，寒凝血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’心血管重点专科协作组卒心痛（急性冠脉综合征）诊疗方案”（见附件）。1、诊断明确，第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为W14天。（五）进入路径标准第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值＜40%的患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化入院检查项目必需的检查项目血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖心肌标记物心电图胸部X线片心脏超声凝血功能可选择的检查项目：根据病情需要而定，如冠状动脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA心脏运动试验等。治疗方法辨证选择口服中药汤剂、中成药气虚血瘀证：益气活血；气阴两虚，瘀血阻证：益气养阴，活血化瘀；心血瘀阻证：活血化瘀；痰瘀阻证：理气化痰，活血化瘀；瘀热互结证：活血化瘀，清热解毒；胸阳不振，寒凝血瘀证：温阳宣痹，活血化瘀。辨证选择静脉滴注中药注射液。针灸治疗体针疗法耳针及耳穴贴敷按摩穴位注射其他疗法饮食疗法护理：起居、饮食、情志方面护理措施。出院标准1、病情稳定，胸闷、胸痛、乏力等主要症状改善或消失；2、心电图或24小时动态心电图有改善。(十)有无变异及原因分析病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。治疗过程中发生了病情变化，需要再次血运重建者，退出本路径。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断符合卒心痛（不稳定性心绞痛，且冠状动脉成形术后和/或主动脉冠状动脉搭桥术后）（TCD编码：BNX021,ICD-10编码：120.001，且Z95.502和/或Z97.901）患者：性另H：年龄：门诊号（ID号）：住院号：发病时「年月日帚住院日年月—日—期：年月日标准住院日W14天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2-3天）主要诊疗工作□米集中医四诊信息，进行中医证候诊断□询问病史与体格检查□完成首次病程记录和病历书写□初步拟定诊疗方案□密切观察、防治并发症，必要时监护□与患者及家属沟通，交代病情及注意事项心电监护采集中医四诊信息进行中医证候判断完善科基础治疗完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完成入院检查重占八、、医嘱长期医嘱科护理常规分级护理心电监测低盐低脂饮食中医辨证口服中药汤剂、中成药静点中药注射液针灸治疗其他疗法临时医嘱完善入院检查血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖心电图胸部X线片心脏超声24小时动态心电图运动心电图长期医嘱科护理常规分级护理心电监测低盐低脂饮食中医辨证（1次/日）口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗临时医嘱继续完善入院检查主要护理工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化及救治过程配合监护和治疗静脉抽血配合医生治疗制定规的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间住院第4〜7天住院第8-14天主要诊疗工作心电监护上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断治疗效果、预后评估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断，调整方药加强中医特色疗法的评价与实施明确病人心血管病的危险因素确定个体化二级预防方案康复疗效、预后和出院评估强调健康宣教重占八、、医嘱长期医嘱科护理常规I级护理低盐低脂饮食中医辨证（2次/周）口服中药汤剂静点中药注射液基础治疗病情平稳者予针灸、推拿其他中医特色疗法临时医嘱复查异常检查病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱科护理常规病情平稳可II级护理低盐低脂饮食中医辨证（2次/周）口服中药汤剂科基础治疗针灸、推拿中医特殊疗法临时医嘱复查异常检查复查动态心电图复查运动心电图复查心脏超声病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名附件:卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照以下标准分别进行诊断：（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008与《中药新药临床研究指导原则》（筱萸，中国医药科技,2002年）。（2）西医诊断标准：根据中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志——2007年4月）。（二）证候诊断中医辨证：（1）气虚血瘀证（2）气阴两虚，瘀血阻证（3）心血瘀阻证（4）痰瘀阻证（5）瘀热互结证（6）胸阳不振，寒凝血瘀证（三）中医治疗1.应急措施（1）含服速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等3〜4粒。取膻中透鸠尾、关透外关、三阴交、间使、神门、足三里、阴陵泉诸穴，针刺得气后留针30分钟，中强刺激，其间可强化手法1〜2次。取心俞、膈俞，厥阴俞，关、间使、三阴交、心前区阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次10分钟。活血化瘀可选用丹参注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等静滴。益气养阴复脉可用生脉注射液50〜100ml静滴，回阳固脱可用或者参附注射液50〜100ml静滴。辨证论治气虚血瘀证主证：胸闷心痛，活动则加重，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫,苔薄，脉沉细、结代。治法：益气活血。方药：黄芪，白术，桃仁，红花，水蛭，血竭等；或者生黄芪，丹参，丹皮，金银花等。气阴两虚，瘀血阻证主证：胸闷心痛，心悸烦热，口干，手足心热，盗汗，耳鸣腰酸,舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。治法：益气养阴，活血化瘀。方药：黄芪，麦冬，石斛，蒲黄，五灵脂等。心血瘀阻证主证：胸部刺痛，痛引肩背，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩或结代。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤，或者芎芍胶囊。（4）痰瘀阻证主证：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，痰多，肢体沉重,形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。治法：理气化痰，活血化瘀。方药：半夏，薤白，瓜蒌，皮，竹茹，枳实，桃仁，红花，川芎等。（5）瘀热互结证主证：胸部缩窄样疼痛，胸闷，心悸，或伴口干苦，便结，舌暗红或有紫气，苔薄黄，脉弦数。治法：活血化瘀，清热解毒方药：何首乌，丹参，红花，蒲黄，丹皮，虎杖等。（6）胸阳不振，寒凝血瘀证主证：胸痛、胸闷较剧，遇寒加重，气短，心悸，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡暗，舌苔薄白或白腻，脉沉无力、迟缓或结代。治法：温阳宣痹，活血化瘀。方药：人参，薤白，瓜蒌，桂枝，细辛，川芎，红花，土鳖虫，檀香，降香，苏合香等。针灸治疗体针心俞、厥阴俞为主穴，配穴为关、膻中、通里、间使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、阴郗；痰瘀痹阻加膻中、丰隆；心阴虚加三阴交、神门、太溪；心阳虚加关元、气海。重者可以选用长时间埋针法。灸法适用于心阳不振，寒凝心脉者。可选关元、气海、心俞、厥阴俞。耳针主穴为心、皮质下、神门、交感。配穴选用分泌、肾、胃。埋针或埋王不留行籽。发作时按压刺激，可达到缓解疼痛的效果。穴位注射选用具有活血化瘀作用的注射液进行穴位注射，取双侧关穴，能迅速缓解疼痛。外治法以黄芪、苏合香、冰片、丹参等制成贴膏，贴敷于心俞、膻中、气海、足三里等穴位。推拿按摩以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、关、间使、三阴交、心前区阿是穴。5.调摄护理中药宜注意大便通畅，如大便不通畅者，可用新清宁片2〜3片，或通便灵3〜4片，或麻子仁丸1〜2丸，每日2〜3次口服;也可用番泻叶3g或草决明30g，泡水代茶饮。饮食应遵循八个原则：不要偏食：饮食的选择和搭配要完善，食谱应全面。限制膏粱厚味煎炸食物的摄入。少食节食：应控制食量，尤其晚餐更宜节制控制食盐。禁止吸烟。适量饮酒。提倡饮茶。合理膳食：早餐要进，午餐稍丰，晚餐清淡。多食绿叶蔬菜、水果。（3）护理嘱患者按医嘱定时、定量服药，常备急救药物并介绍服用方法。并按时回医院复查。注意调养生活起居以与四时相应，如冬季宜早睡晚起，夏季应晚睡早起，春秋要早睡早起，卧室空气流通，温湿度适宜，在气温变化和节气变换时要及时增减衣被，防止外邪侵。外感常为本病复发的重要诱因。向病人及其家属宣传保持情志舒畅的重要性，强调“恬淡虚无”、“怡悦开怀”在康复中的意义，告诫病人避免仇怒、恐惧、激动。指导病人作适量的体力锻炼，如室外散步，打太极拳，练气功等,以活动后感觉轻松、无心慌气短等症状为度，切忌操之过急及操持重活，以防“劳复”。向家属介绍急救常识，如发现病情突变时不要惊慌，不要搬动病人，应就地静卧，及时使用氧气袋及急救用药，并迅速联系救护车三、疗效评价评价标准症状改善：通过症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表；生活质量：结合国际和国不同生活质量量表进行评价，如经典的西雅图心绞痛量表等；客观指标：心肌缺血损伤指标CK-MB和TnT/Tnl、血管皮炎症指标咼敏C反应蛋白等，终点指标：包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建(包括介入治疗、冠脉搭桥)术，次要终点指标包括脑卒中、因ACS再住院、心功能不全和其它血栓并发症等；评价方法临床症状的评价症状改善：总结中医改善临床症状方面的最为突出症状，尤其胸痛症状，通过建立相应的症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表等，将主观指标客观化，有利于临床疗效的判定和重复验证。临床疗效的评价①心肌缺血损伤指标：心肌损伤标志物(CK-MBTnT/Tnl),血管皮炎症指标高敏C反应蛋白，进入临床观察7天前后各检查一次；心电图依病情变化随时检查；心功能指标：超声心动图检查，试验前后各检查一次;结合国际和国不同生活质量量表，如经典的西雅图生活质量量表等，观察中医药改善冠心病患者的近期和远期生活质量。远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建(包括介入治疗、冠脉搭桥)、心绞痛发作、因ACS再住院；次要终点指标包括脑卒中、心功能不全和其他血栓并发症。