新版细则分解两章

第六章医院管理一、依法执业评审原则责任部门协助部门工作组6．1．1依法获得《医疗机构执业允许证》，按照卫生行政部门核定诊断科目执业，医院及科室命名 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，无院中院。院办医务科综合组6．1．1．1院及科室命名规范，提供诊断项目与执业允许证上核准诊断科目所有相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准文献。6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范框架内开展诊断活动。医务科6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范框架内开展诊断活动。6．1．2．2医院开展法律法规教诲，有教诲评价。院办院办医务科护理部6．1．3由具备法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊断服务，不准使用非卫生技术人员、不超范畴执业。6．1．3．1由具备法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊断服务（★重点）医务科护理部院办信息科6．1．4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。院办院办医务科6．1．4．1按照卫生行政部门规定准时完毕医疗机构校验，发布医疗信息真实可靠。6．1．5有完整医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。6．1．5．1制定完整医院管理规章制度、岗位职责和诊断规范。定期对职工进行培训与教诲，提高职工认真履行本岗位职责及执行有关规章制度自觉性。院办医务科护理部院感科二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审原则责任部门协助部门工作组6．2．1建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。院办院办工会财务科综合组6．2．1．1公立医院实行院长负责制，院级领导应把重要精力用于医院管理工作，职责范畴明确，认真履责。6．2．1．2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）6．2．2医院管理组织机构设立合理，各级管理人员有明确岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。院办6．2．2．1医院有明确组织架构图，能清晰反映医院组织架构。6．2．2．2根据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。6．2．2．3加强管理部门效能建设，实行目的管理责任制。院办6．2．3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。院办6．2．3．1部门内或部门间建立恰当信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参加联席会议制度，定期召开会议并有 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。6．2．4管理人员理解和掌握关于法律法规和部门规章，参加管理知识教诲与技能培训。院办院办6．2．4．1医院与科室领导掌握现行关于法律法规和部门规章，并可以定期参加管理技能培训，掌握管理技能。三、根据医院功能任务，拟定医院发展目的和中长期发展规划评审原则责任部门协助部门工作组6．3．1医院功能与任务，符合本区域卫生发展规划。院办院办综合组6．3．1．1明确所在区域内本医院功能任务与目的。6．3．2制定医院中长期发展规划与年度筹划，医院规模和发展目的、经营方针与方略，与医院功能任务相一致。院办工会院办医务科护理部6．3．2．1依照医院功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度筹划。6．3．3有科学医院总体发展建设规划并经有关部门批准，医院建筑符合国家建设原则和消防规范，满足规模适当、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运营规定。院办工会财务科6．3．3．1医院总体发展建设规划经有关部门批准。6．3．3．2医院建筑符合国家建设原则和消防规范，满足规模适当、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运营规定。院办医务科护理部门诊部保卫科总务科四、人力资源管理　评审原则责任部门协助部门工作组6．4．1建立健全以聘任制度和岗位 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 为重要内容人事管理制度，人力资源配备符合医院功能任务和管理需要。院办医务科护理部财务科综合组6．4．1．1设立人力资源管理部门，人事管理制度健全。6．4．1．2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设筹划和人力资源配备 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。6．4．1．3卫生专业技术人员配备及其构造适应医院规模任务需要。6．4．1．4专业技术人员具备相应岗位任职资格。6．4．1．5有人员紧急代替机制，以保持病人获得连贯诊断。6．4．2有卫生专业技术人员资质认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6．4．2．1卫生专业技术（医、护、技）人员资质认定与聘任。（★）6．4．2．2外来短期工作人员技术资质管理。6．4．3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教诲和梯队建设制度并组织实行。6．4．3．1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。6．4．3．2实行住院医师规范化培训。6．4．3．3实行卫生专业技术人员继续教诲制度。6．4．4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与勉励机制。6．4．4．1加强重点专科学科建设和人才培养。6．4．5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规规定，建立与完善职业安全防护与伤害办法、应急预案、解决与改进制度，上岗前有职业安全防护教诲。6．4．5．1贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规规定，建立与完善职业安全防护与伤害办法、应急预案、解决与改进制度，上岗前有职业安全防护教诲。五、信息与图书管理评审原则责任部门协助部门工作组6．5．1有以院长为组长医院信息化建设领导体系，有负责信息管理专职机构，建立各部门间组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套有关管理制度。信息科院办医务科护理部财务科综合组6．5．1．1建立以院长为核心信息化管理组织及负责信息管理专职机构。6．5．1．2制定信息化建设中长期规划和年度工作筹划。6．5．1．3有保障信息系统建设、管理规章制度。6．5．2医院信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供涉及决策支持在内技术支撑。信息科院办医务科护理部财务科6．5．2．1管理信息系统应用满足医院管理需求。6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。信息科医务科护理部门诊部6．5．3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息交互与共享；符合国家及卫生部有关卫生信息原则和规范；按照政府规定，支持卫生信息区域共享和互换。信息科医务科护理部医保办6．5．3．1依照国家有关规定，实现信息互联互通、交互共享。6．5．4实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运营维护规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务持续性。信息科医务科护理部总务科保卫科6．5．4．1加强信息系统安全保障和患者隐私保护。6．5．4．2加强信息系统运营维护。信息科医务科护理部综合组6.5.5有针对信息化资金和人力资源保障。信息专业技术人员能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理需要相匹配。信息科院办财务科6．5．5．1信息化建设有经费保障。6．5．5．2信息系统专职技术人员配备合理并有专业培训。6．5．6建立医院运营基本记录指标数据库，保障信息精确、可追溯。信息科院办护理部医务科6．5．6．1建立医院运营与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。6.5.7依照临床、教学、科研和管理需要，有筹划、有重点地收集国内外各种医学及有关学科文献，开展多层次各种方式读者服务工作，提高信息资源运用率。信息科医务科护理部院办6.5.7.1图书馆基本设立和藏书数量满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。六、财务与价格管理评审原则责任部门协助部门工作组6．6．1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等有关法律法规，财务机构设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。财务科工会院办综合组6．6．1．1执行有关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设立合理。6．6．1．2财务管理人员配备合理，岗位职责明确。财务科院办6．6．2有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件医院可实行总会计师制。财务科工会院办综合组6．6．2．1公立医院有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。6．6．3实行成本核算，减少运营成本。控制医院债务规模，减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。财务科信息科医务科护理部院办6．6．3．1实现成本核算，减少运营成本。6．6．3．2控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。财务科院办工会6．6．4全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。财务科院办工会6．6．4．1按照关于政策规定，合理配备医院价格管理部门和人员。6．6．4．2健全、完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。财务科工会医务科院办6．6．4．3积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。财务科医务科护理部6．6．5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购有关规定，执行药物、高值耗材集中采购制度和有关价格政策。财务科药剂科器械科6．6．5．1按照有关规定建立详细药物及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。6．6．6建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对医院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。财务科院办综合组6．6．6．1建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对医院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。6．6．7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理关于规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考核。财务科院办6．6．7．1按照预算管理制度，编制医院年度预算。6．6．7．2严格执行预算，加强预决算管理和监督。6．6．8内部收入分派状况。以综合绩效考核为根据，突出服务质量、数量，个人分派不得与业务收入直接挂钩。财务科院办信息科6．6．8．1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理评审原则责任部门协助部门工作组6．7．1执行《关于建立医务人员医德考核制度指引 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 （试行）》，尊重、关爱患者，积极、热情、周到、文明为患者服务，禁止推诿、拒诊患者。行风办医务科护理部院办医疗服务科综合组6．7．1．1医院有负责医德医风管理组织体系，有明确职能部门负责医德医风管理与考核。6．7．1．2将医德医风规定纳入各级各类医务人员和窗口服务人员岗位职责。6．7．1．3文明行医，禁止推诿、拒诊患者。6．7．2有医德医风建设制度、奖惩办法并认真贯彻。行风办院办综合组6．7．2．1建立医德医风建设规章制度、奖惩办法并认真贯彻。6．7．3有制度与有关办法对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益状况进行监控与约束。行风办院办6．7．3．1有制度与有关办法对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益状况进行监控与约束。6．7．4医院文化建设。逐渐建立起以病人为中心导向、根植于本院理念并不断物化特色价值趋向、行为原则。院办总务科6．7．4．1开展医院文化建设。6．7．4．2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化特色价值趋向、行为原则。八、后勤保障管理评审原则责任部门协办部门工作组6．8．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务可以坚持“以病人为中心，为医院职工服务”理念，满足医疗服务流程需要。总务科院办综合组6．8．1．1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。总务科院办6．8．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有详细可行办法与控制指标。总务科6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有详细可行办法与控制指标。（★）总务科6．8．2．2有完善物流供应系统，物资供应满足医院需要。总务科药剂科器械科6．8．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指引，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。总务科6．8．3．1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。总务科护理部保健科6．8．3．2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理规定。总务科保健科6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。总务科保健科院办室6．8．4有健全医疗废物管理制度。医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。6．8．4．1建立健全医疗废物和污水解决管理规章制度和岗位职责。总务科院感办综合组6．8．4．2工作人员安全防护符合规定。（★）总务科院办保卫科6．8．4．3医疗废物处置和污水解决符合规定。总务科院感办护理部6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足规定符合规范。6．8．5．1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备构造合理,岗位职责明确。保卫科院办6．8．5．2有应急预案，定期组织演习。保卫科院办6．8．6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。6．8．6．1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。保卫科信息科总务科6．8．6．2合理使用视频监控资源。保卫科6．8．7医院消防系统管理符合国家有关原则，有定期演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。6．8．7．1消防安全管理。（★重点）保卫科总务科院办6．8．7．2加强特种设备管理。总务科器械科保卫科6．8．7．3加强危险品管理。总务科保卫科6．8．8后勤有关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。综合组6．8．8．1遵守国家法律、法规规定，有关岗位操作人员应具备上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。总务科院办6．8．9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，美化、硬化、绿化达到医院环境原则规定，为患者提供温馨、舒服就医环境。6．8．9．1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒服。总务科院办6．8．10对外包服务质量与安全实行监督管理。6．8．10．1制定外包业务管理制度。总务科九、医学装备管理评审原则责任部门协助部门工作组6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、原则规定，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。器械科医务科综合组6．9．1．1建立医学装备管理部门。6．9．2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与办法。器械科院办6．9．2．1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配备合理。6．9．2．2制定有关工作制度、职责和工作流程。器械科院办6．9．3按照《大型医用设备配备与使用管理办法》，加强大型医用设备配备管理，优先配备功能合用、技术适当医疗设备；有关大型设备使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。器械科医务科财务科工会院办6．9．3．1制定常规与大型医学装备配备方案。6．9．3．2有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。器械科财务科6．9．4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全状况进行考核和评估。综合组6．9．4．1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。器械科医务科护理部6．9．4．2放射与放疗等装备有关机房环境安全符合规定。器械科总务科6．9．4．3加强特殊装备技术安全管理。器械科院办6．9．4．4加强计量设备监测管理。器械科医务科护理部6．9．5有医疗仪器设备使用人员操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与征询服务。6．9．5．1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供征询服务与技术指引。器械科医务科护理部6．9．6有保障装备处在完好状态制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。器械科院办6．9．6．1建立保障装备管理制度与规范。器械科6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）器械科6．9．6．3建立全院保障装备应急调配机制。器械科院办6．9．7加强医用高值耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告管理。器械科6．9．7．1加强医用耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。器械科器械科医务科护理部综合组6．9．8科主任、工程师与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理小组，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测成果。6．9．8．1成立医学装备质量与安全管理小组，建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价成果，有持续改进效果记录。器械科医务科护理部院办十、院务公开管理评审原则责任部门协助部门工作组6．10．1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。综合组6．10．1．1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。院办各职能部门6．10．1．2按照关于规定，明确应当公开信息。院办各职能部门6．10．1．3向患者提供查询服务或提供费用清单。财务科信息科院办6．10．1．4通过便于公众知晓方式公开信息。院办各职能部门6．10．2按照国家关于规定，在医院内部开展院务公开工作。6．10．2．1院务公开内容完整，信息发布及时。院办6．10．3动员广大职工充分行使民主权利，积极参加院务公开。院办综合组6．10．3．1广大职工充分行使民主权利，积极参加院务公开。十一、医院社会评价评审原则责任部门协助部门工作组6．11．1医院定期收集院内、外对医院服务意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。综合组6．11．1．1医院定期收集院内、外对医院服务意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。医疗服务科6．11．2按照患者服务流程，社会对其规定满足限度感受，设计与拟定医院社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。医疗服务科院办6．11．2．1依照患者服务流程，设计与拟定医院社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。医疗服务科院办6．11．3建立社会评价质量控制体系与数据库，保证社会评价成果客观公正。6．11．3．1建立社会评价质量控制体系与数据库，保证社会评价成果客观公正。院办医务科护理部信息科第七章：寻常记录学评价责任科室：信息科协助部门：院办、院感科、财务科、护理部工作组：综合组