急性胰腺炎医学

会计学急性胰腺炎医学胰腺的形态胰腺在胃的后方，横卧于腹膜后，呈棱柱状。外观灰红或淡黄色，质地柔软。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面被覆透明的薄层被膜，为后腹膜一般长约15-18cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。重60-100克第1页/共79页胰腺的功能胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液，其中有水、电解质、蛋白分解酶及碳水化合物分解酶等，参于食物的消化吸收胰腺的内分泌功能由胰腺腺泡之间的胰岛细胞群组成，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等激素第2页/共79页第3页/共79页急性胰腺炎概述病因和发病机制分型临床表现并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防第4页/共79页概述急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点分为急性水肿型和急性出血坏死型女性＞男性第5页/共79页胆道疾病感染手术与创伤其他因素饮食不节胰管梗阻病因第6页/共79页胆道疾病胆石症胆道感染　　胆管内压力增高胆道蛔虫　　　　　胆汁逆流入胰管　　　　　　　　　　　　　激活胰酶　　　　胆源性急性胰腺炎第7页/共79页胰管梗阻胰管结石壶腹部结石胰管狭窄蛔虫肿瘤胰管阻塞胰液外溢第8页/共79页饮食不节暴饮暴食进食大量高脂高蛋白质饮食乙醇中毒第9页/共79页感染败血症腮腺炎病毒肝炎病毒柯萨奇病毒血流、淋巴或局部浸润第10页/共79页手术与创伤腹腔手术腹部钝挫伤胰管造影ERCP第11页/共79页其他因素十二指肠乳头周围病变药物　如利尿剂、糖皮质激素、四环素、硫唑嘌呤、避孕药内分泌与代谢疾病高血钙、甲旁亢第12页/共79页总之经100多年研究一致认为：胰腺梗阻，有／无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病第13页/共79页分型水肿型（间质型）出血坏死型按病理变化分第14页/共79页　急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊第15页/共79页急性坏死性胰腺炎CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区第16页/共79页临床表现腹痛恶心、呕吐发热黄疸休克水、电解质及酸碱平衡紊乱第17页/共79页腹痛突然发作　持续性　阵发性加剧部位中上腹部可向腰背部和肩背部放射　　束带状脐周青紫征或两侧腹青紫征主要表现和首发症状临床表现第18页/共79页恶心呕吐常见症状呕吐物多伴有胆汁吐后腹痛不能缓解临床表现第19页/共79页发热中度发热持续3～5天出血坏死型：高热，可持续不退临床表现第20页/共79页黄疸阻塞性黄疸后期　　肝细胞性黄疸临床表现第21页/共79页休克出血坏死型胰腺炎的重要特征临床表现第22页/共79页水、电解质及酸碱平衡紊乱呕吐频繁者　　代谢性碱中毒出血坏死型　　明显脱水及代谢性碱中毒　　　血钾、血镁、血钙下降临床表现第23页/共79页并发症第24页/共79页局部并发症胰腺脓肿　重症AP的后期　2～3周胰腺假性脓肿　　重症AP　　3～4周第25页/共79页全身并发症感染　　败血症　　真菌感染消化道出血第26页/共79页多器官功能衰竭呼吸窘迫症急性肾衰竭心力衰竭或心律失常胰性脑病应激性溃疡上消化道出血胸腹腔积液弥漫性血管内凝血第27页/共79页第28页/共79页实验室及其他检查第29页/共79页白细胞计数白细胞增多粒细胞左移第30页/共79页血、尿淀粉酶诊断该病的重要方法血AMS：6-12h↑,48h开始↓，3-5天尿AMS：12-24h↑，1-2周注：血AMS升高的其他原因消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻尿AMS值受尿量影响第31页/共79页血脂肪酶升高可持续7～10天敏感性和特异性均高回顾诊断应用不普遍第32页/共79页血清正铁血白蛋白72h内阳性判断AP的病情和预后第33页/共79页血生化血钙　＜1.75mmol/L重症胰腺炎　部分重症胰腺炎有血糖升高血糖↑＞10mmol/L反映胰腺坏死TBIL、AST、LDH↑ALB↓低钙血症＜1.75mmol/L，坏死型高甘油三酯血症第34页/共79页腹部平片排除空腔脏器穿孔发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征第35页/共79页腹部B超胰腺肿大、脓肿、假性囊肿第36页/共79页CT显像严重程度附近器官是否累及鉴别水肿型和坏死型第37页/共79页急性坏死性胰腺炎MRI示T1加权胰腺明显肿大呈中等信号边缘不清，信号不均匀，周围组织呈低信号第38页/共79页同上病例。T2加权显示胰腺周围组织水肿呈高信号第39页/共79页正常胰腺急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎第40页/共79页白细胞介素－624h内显著升高估计严重程度如检测出IL-1,提示预后不良第41页/共79页诊断与鉴别诊断第42页/共79页淀粉酶、内生肌酐清除率比值尿淀粉酶血肌酐当比值超过6%时提示为急性胰腺炎血淀粉酶尿肌酐××100=比值%第43页/共79页水肿型症状、体征、血、尿AMS、B超、CT第44页/共79页出血坏死型1、急性腹膜炎表现2、休克症状3、血钙2mmol/L以下4、高淀粉酶腹水5、与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降6、麻痹性肠梗阻第45页/共79页出血坏死型7、Grey-tunner征或Cullen征8、正铁血白蛋白阳性9、肢体出现脂肪坏死10、消化道大出血11、低氧血症12、白细胞＞18×109/L、血尿素氮＞　　　　14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L第46页/共79页Balthazar及RansonCT诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30-50％第47页/共79页重症急性胰腺炎器官衰竭及/或局部并发症坏死脓肿假性囊肿器官衰竭休克收缩压——＜90mmHg肺功幽不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐＞2mg/dl胃肠出血——＞500ml/24h第48页/共79页严重性的评估Ranson严重性评估指标入院时起病48小时内年龄＞55岁血球压积减低10以上WBC＞16000/mm3BUN增高＞5mg/dl血糖＞11.2mmol/LCa2+＜1.75mmol/LLDH＞3501U/LPaO2＜60mmHgAST＞250U/L碱缺失＞4mEq/L体液丢失＞6L指标中入院时5项指标是急性炎症过程严重性的一般反应，48小时以内或48小时检查的6项指标是器官衰竭在周身循环中异常表现第49页/共79页腹腔穿刺液的鉴别急性胰腺炎（出血性）十二指肠穿孔缩窄性肠梗阻 颜  色血      性含胆汁黄色血      性细菌（涂片法）无     菌常  有 菌可以无菌，晚期有菌臭   味无     味略      臭晚期有息味淀粉酶很高（血中往往亦很高）可以略高（血中不高）略高于正常（血中不高）白细胞少量到中等极    多少量到中等腹水量较多，易抽出混浊而较少一般较少第50页/共79页鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎第51页/共79页治疗第52页/共79页内科治疗原则减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现第53页/共79页监护　生命体征，24h尿量动态观察腹部体征注意WBC、血尿淀汾酶、生化、血气变化必要时急诊超声波，胸腹拍片，CT检查加强护理第54页/共79页维持水电解质平衡，保持血容量以纠正低血压、休克，早期给予营养支持治疗第55页/共79页解痉镇痛腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌↑，并产生疼痛性休克常用止痛药物：阿托品、654-2、前列腺素、强痛定、度冷丁第56页/共79页减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗胆碱药阿托品山莨菪碱H2受体拮抗剂或质子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松弛Oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。是目前抢救重症胰腺炎首选药物善得定：100ugiv,25ug/h维持施他宁：250ugiv,250ug/h维持第57页/共79页抑制胰酶活性抑肽酶20-50万U/dBid5-氟尿嘧啶200-500mg/d加贝酯100-300mg溶于500-1500mlGNS，以2.5mg/kg·d速度静点第58页/共79页抗菌素应用及时、合理应用第59页/共79页腹膜透析用于腹腔大量渗液，或伴急性肾衰者第60页/共79页　积极抢救多器官衰竭第61页/共79页内镜下Oddi括约肌切开术（EST）适用于胆源性胰腺炎第62页/共79页中医中药口服或胃管内给药大承气汤清胰汤第63页/共79页中药治疗①清胰汤Ⅰ号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、黄连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生川军15g、芒硝9g（冲服）②清胰汤Ⅱ号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦楝皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。第64页/共79页中药治疗此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、栀子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川楝子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等第65页/共79页外科治疗第66页/共79页手术适应证诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时第67页/共79页预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食第68页/共79页思考题急性胰腺炎的病因有哪些？急性胰腺炎的临床表现有哪些？急性胰腺炎如何诊断？急性胰腺炎如何处理？第69页/共79页祝大家心情愉快！第70页/共79页胰管梗阻胰管结石壶腹部结石胰管狭窄蛔虫肿瘤胰管阻塞胰液外溢第71页/共79页临床表现腹痛恶心、呕吐发热黄疸休克水、电解质及酸碱平衡紊乱第72页/共79页恶心呕吐常见症状呕吐物多伴有胆汁吐后腹痛不能缓解临床表现第73页/共79页多器官功能衰竭呼吸窘迫症急性肾衰竭心力衰竭或心律失常胰性脑病应激性溃疡上消化道出血胸腹腔积液弥漫性血管内凝血第74页/共79页白细胞介素－624h内显著升高估计严重程度如检测出IL-1,提示预后不良第75页/共79页出血坏死型7、Grey-tunner征或Cullen征8、正铁血白蛋白阳性9、肢体出现脂肪坏死10、消化道大出血11、低氧血症12、白细胞＞18×109/L、血尿素氮＞　　　　14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L第76页/共79页重症急性胰腺炎器官衰竭及/或局部并发症坏死脓肿假性囊肿器官衰竭休克收缩压——＜90mmHg肺功幽不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐＞2mg/dl胃肠出血——＞500ml/24h第77页/共79页解痉镇痛腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌↑，并产生疼痛性休克常用止痛药物：阿托品、654-2、前列腺素、强痛定、度冷丁第78页/共79页感谢您的观赏！第79页/共79页