第三章外科休克病人的护理课堂目标了解休克内脏继发性损害熟悉休克病因、分类、病理生理掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护理措施重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍与细胞功能受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。概念维持有效循环血量的条件充足的血容量有效的心搏出量正常的外周阻力休克病因分类（一）低血容量性：直接丢失血液、血浆、体液及严重创伤后有效循环血容量锐减（二）感染性：严重的细菌感染（三）心源性（四）过敏性（五）神经源性休克时血液动力学特点分类1.低排高阻型(低动力型或冷休克)：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量血浆从毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。2.高排低阻型(高动力型或暖休克)：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。病理生理微循环障碍代谢改变内脏器官的继发性损害亦称休克早期、休克代偿期致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安（1）休克早期（微循环收缩期）亦称休克进展期、可逆性失代偿期毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张肾淤血回心血量↓淤血血细胞粘附心输出量↓肾血流量↓动脉血压↓脑缺血神志淡漠昏迷少尿无尿皮肤紫绀出现花斑（2）休克期（微循环扩张期）（3）休克晚期（微循环衰竭期）亦称休克失代偿期、DIC期微循环内血压粘稠呈高凝状态血小板聚集DIC发生促发内凝血及外凝血系统形成广泛的微血栓细胞缺氧，胞膜损伤细胞坏死自溶凝血因子消耗过多MODS内脏器官的继发性损伤1.肺多在严重休克期内或稳定后48～72h，病人呈进行性呼吸困难ARDS，占休克死因的1/3。组织灌流不足、缺氧内皮细胞和肺上皮细胞受损肺水肿、肺不张肺通气/血流比例失调加重低氧血症进行性呼吸困难表现。2.肾休克低血压儿茶酚胺肾小A肾小球滤过尿量痉挛肾血流肾小管上皮变性坏死→ARF3.心脏休克代偿期：心率快心供血无明显减少休克抑制期：心率过快舒张期过短、舒张压↓冠状A血流↓心肌缺氧受损心脏衰竭4.脑休克持续性低血压脑灌流不足脑缺氧继发性脑水肿、颅内高压5.胃肠道休克时为了“丢卒保车”胃肠道血管收缩严重缺血缺氧粘膜受损糜烂溃疡出血、细菌或毒素移位6.肝缺血缺氧、感染肝细胞受损肝小叶坏死肝功能衰竭临床表现休克前期失血量<20%，<800ml神志清醒、精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心率呼吸加快，脉搏细速，舒张压可升高、脉压缩小，尿量正常或减少临床表现休克期失血量>20%，>800ml精神表情淡漠、反应迟钝、四肢湿冷、脉细速、血压下降、呼吸浅促，血压进行性下降，尿量减少，浅静脉萎缩、毛细血管充盈时间延长，严重者皮肤粘膜明显发绀、出现花纹，出现代谢性酸中毒临床表现休克晚期失血量>40%，>1600ml意识模糊甚至昏迷、全身皮肤黏膜明显发绀，甚至出现瘀斑瘀点，四肢厥冷，脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升，无尿，并发DIC者，可出现出血等，若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀提示合并继发多系统器官功能衰竭shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小休克及时发现病情变化的线索来判断病情：CVP血容量四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量减少尿量内脏血流灌注情况神志反映大脑灌注情况皮肤反映体表灌注情况脉搏反映整体循环情况血压反映整体循环情况辅助检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、电解质、动脉血气分析、肝肾功能、尿常规、血乳酸测定、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压CVP监测意义CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。正常值：5-12cmH2OCVP监测方法中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。CVP意义CVP﹤5cmH2O，提示血容量不足；CVP﹥15cmH2O，提示心功能不全CVP﹥20cmH2O，提示充血性心力衰竭。处理原则1、急救积极处理原发病及创伤保持呼吸道通畅采取休克卧位：头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被处理原则2、补充血容量：及时、快速、足量迅速建立1-2条可靠通道根据受伤情况和休克程度估计失血量快速输液输血3、病因治疗手术处理原发病变处理原则4、纠正酸碱平衡失调输入碳酸氢钠，具体剂量视酸中毒程度和血气结果来确定5、应用血管活性药物血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、去甲肾血管扩张药：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱强心药物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰处理原则6、改善微循环抗凝治疗，DIC晚期抗纤溶，抗血小板聚集药物7、控制感染8、应用皮质类固醇护理护理评估健康史身体状况意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏（休克指数）、呼吸、尿量及尿比重心理-社会状况护理措施（一）迅速补充血容量，维持体液平衡1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。3、合理补液，补液原则见下表：CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量相对不足适当补液高低心功能不全或血容量过多强心，利尿，纠酸，扩张血管高正常容量血管收缩扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验4、准确
记录
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出入量；5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔6、动态监测尿量与尿比重（二）改善组织灌注，促进气体正常交换1、休克体位：抬高床头20°-30°，下肢15°-20°，可增加回心血量；2、抗休克裤的使用；3、血管活性药物的使用4、维持有效的气体交换：改善缺氧状况、监测呼吸功能、避免误吸和窒息、维持呼吸道通畅休克卧位血管活性药物浓度与速度：从低浓度慢速开始监测：监测血压变化、及时调整输液速度严格防止液体外溢停药前逐渐减速、减量、降低浓度心功能不全的病人使用西地兰注意观察药物副作用和心率变化血容量不足情况下使用血管扩张药物（三）观察和防治感染（四）维持正常的体温保暖降温库存血复温（五）预防皮肤受损和意外受伤
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