COPD的基础与临床进展北京大学人民医院呼吸科

COPD的基础和临床进展北京大学人民医院呼吸科卢冰冰2003年8月28日第一讲COPD患者的外周肌肉功能障碍PeripheralMuscleDysfunctioninCOPD骨骼肌的分类慢收缩抗疲劳纤维：Ⅰ型纤维快收缩纤维：Ⅱ型纤维Ⅱa型纤维：快收缩耐疲劳纤维Ⅱb型纤维：快收缩易疲劳纤维证据肌肉萎缩肌肉无力肌肉形变:Ⅰ型纤维减少，Ⅱb型纤维增加；Ⅰ型Ⅱa型纤维萎缩，肌肉内血管形成减少肌肉代谢能力的改变肌肉内pH降低，ATP浓度减少，乳酸堆积，线粒体酶活力降低肌肉的质量和力量：萎缩发病率：30%发病率与气流阻塞的程度平行KEYPOINT：体重正常但下肢肌肉萎缩肌肉质量减少，同时伴随肌肉力量降低，意味着患者的活动耐力降低，并作为一项独立危险因素（eg，肺功能）与COPD患者的病死率相关股四头肌力量是衡量COPD患者运动耐力的决定性因素。中重度COPD患者的股四头肌力量平均降低约30%肌肉纤维的类型、尺寸和血管形成肌肉纤维的分类Ⅰ型：收缩速度慢、氧化能力强、不易疲劳Ⅱa型：介于Ⅰ型和Ⅱb型Ⅱb型：收缩速度快、氧化能力强、易疲劳中重度COPD患者：Ⅰ型纤维减少（COPD：17%～29%vsNormal：45～50%）Ⅰ型和Ⅱa型纤维萎缩，血管形成减少————COPD患者运动易于疲劳肌肉的氧化能力、耐受性、内环境肌肉线粒体酶活性降低，氧化供能减少，肌肉内pH降低，乳酸堆积。说明肌肉的氧化磷酸化、三羧酸循环功能障碍COPD患者无论在休息和活动情况下，肌肉的代谢功能都显著低于正常水平。因此患者活动耐力降低，易于疲劳不同部位肌肉所受的影响COPD患者各部位肌肉所受的影响并非一致上肢肌肉基本不受影响下肢肌肉活动耐力下降，不易抵抗疲劳膈肌：抵抗疲劳能力增强COPD患者骨骼肌功能障碍的原因一、慢性制动明显的活动后气短、运动后疲劳导致COPD患者不得不显著减少“自由活动”量（Ambulation）上肢活动量受限不多，下肢活动量显著减少膈肌活动量显著增加不同部位肌肉所受的影响COPD患者各部位肌肉所受的影响并非一致上肢肌肉基本不受影响下肢肌肉活动耐力下降，不易抵抗疲劳膈肌：抵抗疲劳能力增强二、肌肉损伤和炎症COPD患者体内可能存在低水平的全身炎症反应中性粒细胞、巨噬细胞释放前炎性细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-6尚见于其他疾病晚期：心衰、AIDS、肿瘤衰老衰老时的肌肉变化肌肉质量减少、机械力量削弱、氧化能力降低；Ⅰ型纤维不萎缩、Ⅱ型纤维萎缩COPD患者Ⅰ型纤维萎缩所以，衰老不能解释COPD患者肌肉的全部变化营养失衡与正常人相比，COPD患者的静息时和活动后的能量消耗都显著增加，摄入热卡相对不足。所以患者肌肉质量减少、体重减轻轻度COPD患者可以通过增加摄入获得代偿。气流阻塞程度越重，摄入减少，逐步失代偿营养失衡不能解释全部：增加热量摄入无益于肌肉力量的增加———肌肉的慢性溶解低氧文献报道：股外肌中Ⅰ型纤维的含量与COPD患者的PaO2平行COPD患者外周肌肉功能障碍与患者长期低氧、频繁的活动后低氧、睡眠时低氧有关糖皮质激素激素相关性肌病：肌肉萎缩、无力（Ⅱb）对于那些经常使用全身激素的COPD患者，外周肌肉功能不良与全身使用激素密不可分COPD患者对激素相关性肌病易感性较高，即使＜10mg也可发生电解质失衡低钾、低镁、低磷利尿剂、茶碱、激素评估COPD患者的肌肉情况应考虑电解质情况外周肌肉功能障碍的后果活动耐力降低肺功能好坏与活动耐力并不平行证据：肺移植患者肺功能恢复正常，活动耐力仍然很差生活质量降低生存率降低外周肌肉功能障碍的干预运动训练旧观点：COPD患者难以达到一定强度的运动训练，所以不能提升骨骼肌的耐力。新观点：COPD患者可以“适应”运动训练，增加对适当强度运动的耐力适应的证据线粒体氧化还原酶系活性增强Ⅰ型纤维含量增加运动训练12周后：Ⅰ、Ⅱa纤维内血管形成增加肌肉内乳酸含量减少营养支持体重增加往往是脂肪的增加，肌肉含量和力量并无增加。所以，口服和肠道营养补给的效果不佳但体重增加可改善患者的一般状况主张合理补充营养，配合运动训练和补充激素药物---合成代谢激素生长激素睾酮效果令人失望：可以增加肌肉的体积，但不能增加肌肉的力量氧疗研究：6-9月的氧疗，有助于增加肌肉ATP含量，但不能增强肌肉线粒体酶的活性推测：LTOT可以增加COPD患者的体力，间接改善肌肉功能 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 外周肌肉功能障碍是中重度COPD的重要并发症，其机理是多方面的，还不确定外周肌肉功能障碍的干预应综合治疗第二讲COPD患者的呼吸肌功能下降RespiratorymuscleDysfunction概念呼吸肌肉无力（weakness）已充分休息的肌肉产生力量的能力下降呼吸肌肉疲劳（fatigue）呼吸肌在负荷下活动而导致其产生力量和/或速度的能力下降，这种能力的下降可通过休息而恢复。引起呼吸肌肉疲劳或无力的因素呼吸中枢驱动不足神经肌肉疾病：膈神经损伤肌肉形变：肺气肿负荷增加：支气管哮喘能量供应不足和代谢障碍：低钾血症 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：气促、呼吸浅快、辅助呼吸肌用力、反常呼吸呼吸肌的构成主要的吸气肌：膈肌主要的呼气肌：腹肌呼吸肌是骨骼肌呼吸肌功能是保证正常通气的必要条件已经证明，COPD患者的吸气肌功能不良。而且，COPD患者的呼吸肌面临异常增加的弹性和阻力负荷吸气肌功能障碍和负荷增加之间的矛盾，是导致COPD患者呼吸困难和高碳酸血症的重要机制总呼吸肌力量的测定吸气肌力量的测定——最大吸气压（MIP）在功能残气位、气流阻断时，用最大努力吸气能产生的最大吸气口腔压呼气肌力量的测定——最大呼气压（MEP）在肺总量位、气流阻断时，用最大努力呼气能产生的最大口腔压膈肌力量的测定最大跨膈肌压（Pdimax）在FRC位、气道阻断的状态下，以最大努力吸气时产生的Pdi最大值跨膈肌压=腹内压-胸内压=胃内压-食管压COPD患者的MIP显著低于正常人COPD患者由FRC位产生的最大跨膈肌压（Pdimax）显著低于正常人COPD患者的MEP受影响程度较小——COPD患者吸气肌功能显著下降为什么COPD患者喜欢坐位？体位对正常人的MIP没有影响重度COPD患者，在坐位、稍前倾时，MIP最大。所以在COPD急性加重时，患者采取这种被迫体位吸气肌功能障碍的原因机械因素呼吸肌肉初长改变呼吸肌内部结构变化呼吸肌肉周围环境改变机械因素对膈肌的影响机械因素——过度充气状态Laplace原理：圆弧物体的张力（T）与跨壁压（P）、圆弧半径（R）的关系P=2T/R在同样的收缩强度下,若膈肌的形状越向上弯曲，其产生的跨膈压越大，吸气就越有效过度充气状态对膈肌收缩的影响一膈肌顶端随着呼吸的升降运动如同活塞在汽缸内的运动。它在吸气时下降，对潮气（TV）的贡献最大。过度充气状态将减弱膈顶的运动幅度过度充气状态对膈肌收缩的影响二正常情况下，吸气时腹内压升高，作用于并列区（zoneofapposition：膈肌附着于低位胸廓的区域），使胸廓扩大过度充气状态下，并列区缩小，胸廓扩张受限zoneofapposition并列区过度充气状态对膈肌收缩的影响三正常情况下，吸气时膈肌收缩，同时相对于并列区内的低位肋骨有插入作用（insertionaction）。这种膈肌向低位肋骨的插入作用一方面抬升肋骨，扩张胸廓，另一方面使低位肋骨外旋过度充气状态时，插入作用减弱，胸廓扩张的幅度减少膈肌肌肉长度对功能的影响肌肉的基本特征初长-张力曲线张力静息初长百分比收缩张力静息张力100%对于膈肌而言，最佳的收缩张力对应的肌肉初长位于RV位，而非FRC位研究显示，COPD患者的膈肌长度缩短，尤其是位于并列区内的部分。导致膈肌的初长-张力曲线位于左侧的下降支，因此吸气时膈肌收缩所产生的张力减少膈肌初长的适应现象临床现象：产生相同的肺容量时，肺气肿患者的MIP可大于正常人解释：膈肌的“适应”为了产生更大的收缩张力，肺气肿患者的膈肌可逐步“丢失”肌小节，使膈肌的最适初长缩短，调节膈肌的初长-张力曲线左移，以发挥最大的收缩张力张力初长膈肌的适应但这种适应代偿是有限度的只要有呼气气流阻塞存在，就会发生急性的动态过度充气状态（dynamichyperinflation），尤其当患者通气的需求增加时（例，活动）。这时候不可能发生膈肌的急性适应。所以患者仍然感到力不从心肌肉构成对吸气功能不良的影响如前所述，COPD患者存在外周骨骼肌尤其是下肢肌肉的“肌病”，那么，呼吸肌会不会得肌病？？？没有肯定 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 。但有一点是肯定的，呼吸肌的肌肉构成将发生与骨骼肌完全不同的变化呼吸肌肌肉构成的变化膈肌Ⅰ型纤维（慢收缩、氧化、抗疲劳纤维）比例增加，Ⅱb纤维（快收缩、无氧酵解、易疲劳纤维）减少骨骼肌Ⅰ型纤维比例减少，Ⅱb纤维比例增加膈肌负荷增加、耐力训练骨骼肌慢性制动、废用性萎缩原因证据轻度COPD患者，膈肌肌肉成分没有变化中重度COPD患者，上肢肌肉成分没有变化营养状况对呼吸肌的影响低体重者的MIP显著低于正常体重者COPD患者的体重指数与MIP和MEP相关营养不良可造成呼吸肌萎缩激素可显著影响Ⅱ型纤维的数量，导致MIP和MEP降低肌肉的微环境对吸气功能不良的影响膈肌肌电图在一定的电刺激下，高碳酸血症的COPD患者的Pdi显著降低TNF-α重度晚期的COPD患者血清中TNF-α水平增高，考虑与体重减轻有关呼吸肌负荷增加吸气肌面临的负荷增加气道阻力增高内源性PEEP呼气末胸廓的弹性回缩力吸气肌功能不良和吸气肌负荷增加的长期不协调导致COPD患者呼吸困难、吸气肌疲劳。第三讲COPD患者的呼吸驱动RespiratoryMuscleDrive吸气驱动的测定指标P0.1闭和吸气阀作吸气努力后100ms产生的口腔或食道压力,代表中枢的呼吸驱动能力COPD患者无论在静息或活动时，呼吸驱动都显著增强。即使吸纯氧纠正低氧血症后，中枢的呼吸驱动仍然较强而且，膈肌、肋间肌、颈部肌肉、腹肌的驱动都见增强。所以说，重度COPD患者静息情况下动用了正常人活动时才使用的辅助呼吸肌如何改善吸气肌功能不良增强吸气肌力量减轻吸气负荷吸气肌休息减轻吸气负荷支气管扩张剂抗炎：激素增强吸气肌力量去除有害因素避免系统应用激素改善过度充气状态支气管扩张剂、肺减容手术耐力训练：吸气阻力训练药物：茶碱（增加MIP，改善呼吸困难、增加通气量）（机理：扩张气道、变力）吸气肌休息有创和无创机械通气通过休息，缓解长期的呼吸肌疲劳总结COPD患者的呼吸肌功能改变主要发生在吸气肌，归根结底是肺的过度充气导致的。此外，还和患者的营养、用药有关。同时，吸气负荷的增加加剧了呼吸肌的疲劳呼吸肌功能不良和吸气负荷增加共同导致COPD患者主诉呼吸困难及高碳酸血症