直肠癌手术方式选择策略

直肠癌手术方式选择策略周志祥，王征0引言近20年来直肠癌的诊治取得了长足进展，外科治疗仍然是直肠癌的主要治疗方法。治愈肿瘤、延长患者生存期和保留生理功能、提高生活质量一直是贯穿直肠癌外科治疗历史的两条主线。随着学术界对直肠解剖、直肠癌的生物学特性及淋巴转移规律认识的深化、术前高科技产品精确判断、手术技巧和方法的改进，以及外科器械设备的发展，直肠癌的外科治疗也有了突破性进步。首先，从传统的根治肿瘤、挽救生命的最终目标，转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，随着上述的转变，手术方式和技术亦发生较大变化。例如：全直肠系膜切除、低位直肠癌保肛手术、腹腔镜微创技术越来越受到重视和推广。根据患者的肿瘤状况及个体特点，全面评价、综合分析、结合术者的临床实践经验、选择正确的手术方式是达到直肠癌最佳手术效果的关键。由于中低位直肠癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手术方式的选择策略是本文介绍的重点。1全直肠系膜切除全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）是当代直肠癌根治性切除的标准原则。1982年Heald提出TME，经过近30年的临床实践证明，TME已经成为直肠癌根治性手术的金标准。按照传统根治手术的操作要求，切除包括肿瘤在内的一定长度的近远端肠段及其系膜和引流淋巴结，以及受侵的邻近组织和脏器，并不能降低直肠癌术后的局部复发率。Heald认为以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“有适当的直肠系膜切除”，导致直肠系膜内残留癌细胞，术后癌细胞的扩散、种植导致局部复发。而全直肠系膜能够彻底切除直肠癌，将局部复发率降低到最低限度。直肠癌中大约65%~80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。TME的手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直达肛提肌水平。将脏层筋膜和其包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管全部切除。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。Heald等对12年内施行TME手术的152例直肠癌患者进行分析，发现依照TME原则施行根治术术后的局部复发率仅为4%，远低于传统手术后的局部复发率。1998年Heald等又对其所在医院1978－1997年间进行的直肠癌手术进行评估，其中低位前切除术465例，腹会阴联合切除术37例，Hartmann术10例，局部切除4例，剖腹探查3例，施行TME原则的407例直肠癌患者的术后5年生存率达到68%，10年生存率达到66%，5年局部复发率为6%，10年局部复发率为8%。国内外的学者在应用TME原则治疗直肠癌的过程中，不断 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经验并加以完善。TME的手术原则包括：⑴直视下在骶前间隙进行锐性分离；⑵保持盆筋膜脏层的完整无破损；⑶肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。对于超低位直肠癌保留肛门患者，必要时近端肠管应做“J”型储袋，然后与直肠远端吻合，多数情况下行近端肠保护性造口。TME切除直肠系膜达到肿瘤远端5cm，建立在TME基础上的超低位前切除术，其远端直肠横断水平在无张力状态下达到肿瘤远端2cm以上即可，在一定程度上提高了中低位直肠癌的保肛率。由于TME强调直视下税性分离直肠系膜，更容易发现并保护盆腔神经丛，保留性功能和膀胱功能，并减少骶前出血。鉴于对TME可能由于远端直肠系膜的完全切除所导致的肠壁缺血易引起吻合口漏的担忧，行临时性预防性结肠造口已成为西方许多医疗机构的常规，而大部分国内文献报道TME并不增加吻合口漏等手术并发症的发生率，认为TME是安全的，因此国内较少行预防性结肠造口。应当注意的是，TME是进行中下段直肠癌手术时应当遵循的一项原则和采用的一种技术，并不涉及到是否保肛或是做吻合、怎样做吻合等。对于直肠上1/3的肿瘤一般认为在完整切除系膜固有筋膜的同时，保证切除肿瘤远侧5cm的系膜已足够，更远侧的直肠系膜不必进行过多的切除，这并不属于TME的内涵，有学者将之称为“宽直肠系膜切除术（widemesorectalexcision,WME）”。评价TME的手术效果主要依靠临床病理学检查，术后标本直肠系膜的完整程度分为4级：⑴系膜完整（系膜完整性不受任何损伤）；⑵系膜欠完整（系膜损伤＜2cm）；⑶系膜不充分（系膜损伤＞2cm）；⑷姑息性切除（肠壁穿破或肿瘤横断）。另外，环周切缘概念(circumferentialresectionmargin,CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯。根治性切除（Ro）是指直肠系膜完整切除肠管切端无肿瘤残余，CRM阴性。R1切除是指镜下有癌残余，R2切除是肉眼有癌残余。2低位直肠癌保肛手术自20世纪90年代起，直肠癌外科治疗的焦点便集中在如何实现肿瘤生物学上的完整切除后保留肛门功能。通过对直肠解剖生理和直肠癌病理生物学行为的深入研究，直肠癌的外科治疗观念发生了巨大改变。近来，远切缘2cm的原则正在面临挑战，许多学者提出直肠癌切除远端切缘可以＜2cm，在大多数情况下，特别是对于低位直肠癌，远端1cm切缘已经足够，并且不会影响肿瘤的根治性。外科治疗器械的更新尤其是双吻合器的临床应用，大宗的临床实践结果使我们认识到对部分低位直肠癌患者行保肛手术是可行的。低位直肠癌保肛手术的基本原则必须遵循：⑴保肛手术不降低生存率，不增加局部复发率；⑵术后肛门正常或接近正常的排便控制功能，以便提高患者生活质量；⑶保肛手术必须遵循保留自主神经和全直肠系膜切除原则；⑷肠管远断端无癌残留。经括约肌间直肠切除术（intersphinctericresection，ISR）是仍在探索的较新的直肠癌保肛手术方式。ISR最初由Lyttle和Parks等提出，其 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的初衷是用于因炎性肠病而须行全结肠、直肠切除的患者。此后，该术式结合了结肠－肛管吻合技术发展成为一种保留肛门的术式。Schiessel等发展了ISR技术，并应用于低位直肠癌治疗中。ISR治疗低位直肠癌同样需要遵循TME原则，盆腔手术组需要切除肠系膜下血管根部，清扫肠系膜根部淋巴结，向下切断骶骨直肠韧带，达到肛门外括约肌环上缘，相当于齿状线水平。肛门部手术原则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始切开皮肤皮下组织，找到内外括约肌间隙后锐性分离，到达齿状线水平，然后再继续向上切断肛提肌与内括约肌的附着处即可与盆腔手术组汇合。对于结肠和肛管的吻合，可以用3－0号可吸收线或者1号丝线做一层间断缝合。施行ISR后还应附加横结肠造口或者末端回肠造口，一方面有利于患者手术后肛门功能的锻炼和恢复。术中应做冰冻病理检查证实远端无浸润。ISR手术面临的挑战是：⑴肿瘤学上是否完全；⑵患者术后的肛门功能是否可以接受。Martin等对近十年直肠癌ISR手术的结果进行了荟萃分析，14个研究组共1289例直肠癌患者接受ISR手术治疗，中位随访时间为56月，97.0%的患者达到R0切除，术后死亡率为0.8%，吻合口漏发生率为9.1%，局部复发率为6.7%，5年总生存率及5年无瘤生存率分别为86.3%和78.6%，远端切缘切缘距肿瘤平均距离为17.1mm，环周切缘阴性率为96.0%，在评价肛门功能的8个研究组中51.2%的患者自觉肛门功能良好。Saito等总结了从1995－2004年的228例在日本进行的ISR的患者，这些患者按照传统治疗理念均应行腹会阴联合切除术。随访表明，无论是术后功能还是肿瘤的局部复发率，结果均令人满意，在关闭预防性造口的24月后，93%的患者显示有良好的或较好的肛门控制力，3年和5年的局部复发率分别为5.8%和6.7%，但没有一例是吻合口复发。5年总生存率及5年无瘤生存率分别为91.9%和83.2。ISR术后肛门失禁主要原因是括约肌功能不足，有学者报道，ISR术同时行结肠储袋成形术可显着改善肛门功能，包括增加直肠最大耐受量和减少排便次数。由于行全内括约肌切除或部分外括约肌切除后患者肛门控制力较差。因此，对于ISR术后肛门可能存在控制力下降等情况，需在术前与患者交代清楚。韩国学者报道111例直肠癌患者接受术前新辅助放化疗后施行腹腔镜下ISR术，肿瘤距离肛门缘平均3.4cm，远端切缘距离肿瘤平均1.3cm，术后吻合口漏发生率为1.8%，回肠末端造口还纳后平均Wexner评分为7.5，3年总生存率及3年无瘤生存率分别为92.8%和73.0%，3年局部复发率为5.4%，并认为腹腔镜下ISR用于低位直肠癌新辅助放化疗后可以达到良好的根治性，并较好保留肛门功能，具有微创优势，是一种可选的根治性保肛方法。目前国内应用ISR手术的例数还不多，应严格选择适应证进行ISR术。施行本手术要与患者及其家属充分沟通，临床上也需要开展规范的符合循证医学的前瞻性多中心临床研究。3局部切除术直肠癌的局部切除术目前仍存在争议，因为手术仅切除肿瘤原发病灶，不行区域淋巴结清扫，多用于早期直肠癌（Tis-T1N0），可以达到根治性切除的效果。必须严格把握适应证以减少局部复发的风险。适应证包括肿瘤局限于黏膜层或者黏膜下层，肿瘤距离肛门缘8cm以内，肿瘤最大径＜3cm，肿瘤环周＜1/3周，病理为低度风险肿瘤，术前影像学检查证实无淋巴结转移。直肠癌的局部切除术具有既达到根治又能保留肛门的优点，术后排便功能良好、创伤小、并发症少、恢复快。目前直肠癌的局部切除应用较多的有四种术式，包括经肛门局部切除术、经骶尾骨局部切除术、经括约肌局部切除术以及经肛门内镜下切除术(?transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)。不论哪种方法，局部切除必须遵循全层切除的原则，术中还应做冰冻切片病理检查，保证切缘无癌残留及判断肌层有无浸润。对侵及黏膜下的患者，术后宜加做放疗；肌层受侵的，则应发作根治性经腹直肠切除术，是否能行保肛手术视病变部位而定。经肛门局部切除术是最常用的局部切除术式，对于直肠癌的患者采用全层切除的 办法 鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载 。经骶尾骨局部切除术和经括约肌局部切除术在技术上要求比较苛刻，术后并发症包括吻合口瘘或脓肿形成、大便失禁、出血和肛瘘，技术不熟练并发症的发生率较高，临床使用相对较少。Madbouly等报道，未经严格选择的T1期直肠癌患者接受经肛门局部切除术后的局部复发率近30%，5年生存率仅为75%。但也有报道早期低位直肠癌经肛门局部切除术后的局部复发率在10%以内，5年生存率可达90%以上，获得了与传统经腹会阴联合根治切除术同样的疗效。TEM是最近几年发展起来的一门新的微创外科技术。德国的Buess教授于1984年首次报道了TEM，此技术采用立体直肠镜成像系统，主要有直肠镜、直肠镜固定装置、操作器械固定装置、Martin臂、成像系统、TEM专用气泵、高频电切电凝装置和手术专用器械组成。其特点是视野非常清楚、对病变有一定的放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并完整的将其切除。优点包括创伤小、减轻痛苦、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等。经过20多年的临床实践证明，与传统的局部切除术相比，TEM无论是在肿瘤学疗效上还是在控制术后并发症方面均有了明显的进步。TEM可以全层切除距离肛缘25cm的病灶，不同层次的直肠壁组织和直肠壁外的脂肪组织可以被清晰的看到，肿瘤切除后的创面可以用连续横向缝合的方法关闭。Dafnis等报道早期直肠癌TEM术后局部复发率为8%~10%，术后5年生存率在Tis期和T1期患者达到100%。近年来，有学者尝试对局部晚期直肠癌施行新辅助放化疗后行TEM。Mass等对超过3000例局部晚期直肠癌患者进行分析，其中术前新辅助放化疗后病理证实为完全缓解（ypCR）的共有484例，与未达到ypCR的患者相比，其肿瘤学效果良好，5年无局部复发生存率为97.2%，而未达到ypCR的患者其5年无局部复发生存率为90.3%。Coco等认为对于局部晚期直肠癌患者，如果术前新辅助放化疗可以达到ypCR，则直肠系膜淋巴结转移概率很小如果行TEM而不做全直肠系膜切除也可以达到根治目的。其结果尚待进一步探索。3腹会阴联合切除术腹会阴联合切除术(abdominoperinealresection,APR)术式在1908年以后即成为直肠癌根治的标准术式。其优点是不仅切除了病变肠段，同时对直肠癌向上、向下和向两侧三个可能的淋巴扩散方向的组织均作了合理清扫，故切除较彻底，疗效好，复发率低，但需做永久性结肠造口，患者生活质量低，心理负担重，故不少患者不愿接受。目前，随着各种保肛技术的进步及综合治疗方法的发展，腹会阴联合切除术已经成为最后一种术式选择。近年，Holm等针对局部浸润较严重的低位直肠癌提出了柱状腹会阴联合切除术，与传统APR技术的不同在于，柱状APR不经盆腔从肛提肌游离直肠系膜，而将患者改为俯卧位折刀位从会阴部操作，将肛管、肛提肌和低位直肠系膜整块切除，使标本成为没有狭窄腰部的圆柱状，增加远端直肠癌旁组织的切除量，降低环周切缘阳性率和术中直肠穿孔率，有助于降低局部复发率。5其他术式Hartmann术即将直肠切除后乙状结肠腹壁造瘘，直肠远端封闭。适用于合并梗阻的直肠癌急诊手术、患者全身情况太差不能耐受大手术或晚期直肠中上段癌的姑息性切除术。直肠癌扩大根治术由日本学者于上世纪70年代提出，在行直肠癌根治性切除时，对侧方淋巴结进行清扫。由于手术创伤大、病残率高、术后排尿功能障碍发生率高及盆腔淋巴结清扫能否提高术后生存率仍有疑问，此种术式始终未被西方学者采纳。经前会阴超低位直肠前切除术（anteriorperinealplaneforultralowanteriorresectionoftherectum,APPEAR)由Williams在2008年提出。该手术经腹部分与普通的前切除术相同，分离直肠至前列腺水平后，由前部经会阴路径切开会阴部，在直视下离断盆底肌，在肛提肌所包围直肠最末端的2～3cm平面以上进行会阴部操作，在切口处将所有拟切断的结肠、直肠拖出，直视下离断远端直肠并进行吻合。与常规的直肠前切除术或ISR相比，这一手术可在直视下观察直肠外层、游离和切除远端的直肠系膜，有效保护括约肌功能，吻合效果良好。由于各种原因，上述术式目前临床应用较少，但对于直肠癌手术治疗的探索仍有意义。6腹腔镜技术及机器人的应用自1991年Jacob首次报道腹腔镜右半结肠切除以来，腹腔镜技术已经广泛应用于结直肠肿瘤手术，其微创优势也已经得到认同，肿瘤根治性优于或相当于传统开腹手术。腹腔镜直肠癌手术由于腹腔镜的放大效应使传统开腹手术的盲区完全暴露在直视下，手术操作较开腹更加精确，淋巴结的清扫更彻底，盆腔植物神经丛的识别和保护更确切，能够降低术后局部复发率，减少术后生殖及泌尿功能的影响。对于中低位直肠癌，腹腔镜技术同样遵循TME原则，与开腹TME相比，腹腔镜技术更具优势，在腹腔镜直视下对直肠系膜的判断和入路的选择更准确，而应用超声刀沿盆筋膜间隙进行锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，即最大程度确保直肠系膜完整性。与传统开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术具有术后疼痛明显减轻、术后伤口愈合时间缩短、腹壁伤口小、美观、术后胃肠功能恢复快、术后恢复正常时间快、有利于提高患者术中术后免疫力等优势。近年来我国、韩国、日本等地的腹腔镜直肠癌手术，特别是中低位直肠癌已得到迅速的发展，无论是手术技术还是病例数都居世界领先水平。腹腔镜直肠癌手术是否安全仍存在争论，但越来越多的研究支持其应用。多个荟萃分析表明腹腔镜和开腹TME术两组之间无瘤生存率、局部复发、病死率、并发症、吻合口漏、切缘和清扫淋巴结数目方面差异无统计学意义。MRCCLASSIC随机对照研究显示242例腹腔镜直肠癌切除术后随访期内局部复发率为9.7%，3年无瘤生存率前切除术为70.9%，腹会阴联合切除术为49.8%，与同期开腹组比较差异无统计学意义。Laurent等报道471例接受手术治疗直肠癌病例，腹腔镜组238例，开腹组233例，5年局部复发率腹腔镜组为3.9%，开腹组为5.5%，两者差异无统计学意义，5年生存率腹腔镜组为82.0%，开腹组79.0%，同样差异无统计学意义。与传统手术相比，腹腔镜手术具有一些客观上无法避免的缺陷，比如在手术视野上有时缺乏三维立体感，腹腔镜手术器械往往会放大术者生理性的手部震颤，从而造成操作精确性的不足，没有触觉反馈，所以术者需要更加熟练的外科操作技能和经验。机器人辅助手术系统在过去的10余年间开始在外科手术领域中崭露头角，并迅速成为微创外科学者们所关注的焦点。其中美国IntuitiveSurgical公司的达芬奇机器人手术系统（Davincisurgerysystem）和美国ComputerMotion公司的宙斯机器人手术系统（ZUESMicrowristsystem）是目前最主要的两种机器人手术系统。它们可为手术者提供更为清晰自然的三维视野，使手术者的手眼配合更为协调，在将手术者的动作通过操作手柄传送至腔镜器械头端的过程中，可将震颤滤除，从而增加了操作的精确度，并可在一定程度上增强术者在狭小的空间进行精细复杂操作能力，手术医生可以舒适地坐在控制台遥控手术，甚至可以将手术操作转化为数字信息，利用高速宽带技术进行远程手术。2011年Lin等对661例直肠癌患者进行荟萃分析，其中268例接受机器人辅助手术，393例接受腹腔镜手术，比较两组患者的手术时间、失血量、中转手术比例、并发症发生率、排便时间、住院时间、清扫淋巴结数目、远端切缘距离以及环周切缘阳性率，结果发现机器人手术组的手术中转率较腹腔镜组低，差异有统计学意义，而其余各项均与腹腔镜组相当，差异无统计学意义。由于手术机器人设备费用昂贵，目前仍无法普及，但其在结直肠外科技术上的突破，值得继续深入研究。综上所述，随着对直肠癌生物学特性的深入研究，外科临床经验的不断积累，先进手术器械的研制，微创外科的发展，以及人们对提高生活质量的要求逐步增强，直肠癌的治疗水平不断提升。如何实现彻底根治肿瘤、保全功能是外科工作者需要不断探索、实践、改进提高的课题，开展规范的符合循证医学的前瞻性多中心临床实验，多变量分析是更加客观评价各种手术方式的重要途径。