高渗性非酮症糖尿病昏迷临床路径〔2017年版〕一、高渗性非酮症糖尿病昏迷临床路径
标准
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住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为高渗性非酮症糖尿病昏迷〔ICD-10:E14.001，E10.001，E11.001〕。〔二〕诊断依据。根据《科学〔第八版〕》〔人民卫生，2013年〕；《中国糖尿病防治指南〔2013版〕》。临床表现常以高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。高渗性非酮症糖尿病昏迷的实验室诊断参考标准是：①血糖》33.3mmol/L;②有效血浆渗透压》320mOsm/L③血清碳酸氢根》15mmol/L,或动脉血pH>7.30;④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或弱阳性。由于高渗性非酮症糖尿病昏迷可与糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒并存，当上述诊断标准中的①③④缺乏或不完全符合时，不能否认高渗性非酮症糖尿病昏迷的存在。〔三〕治疗
方案
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的选择。补液。根据血糖、电解质、血渗透压、生命体征、心肾功能等情况选择补液种类与补液速度、补液量。胰岛素治疗方案选择与剂量调整：给予胰岛素治疗。持续静脉注射胰岛素，待高渗纠正、血糖根本平稳后改用胰岛素强化治疗。纠正电解质紊乱。其他对症治疗。纠正休克、抗感染、治疗急性肾衰、治疗脑水肿等。〔四〕标准住院日一般为W14天。〔五〕进入路径标准。第一诊断必须符合高渗性非酮症糖尿病昏迷疾病编码〔ICD-10:E14.001,E10.001,E11.001〕。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔六〕住院期间检查项目。1.必需的检查项目：〔1〕血常规、尿常规+酮体、大便常规、血气
分析
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；〔2〕在高渗性非酮症糖尿病昏迷未纠正时每1-2小时测定血糖，在高渗性非酮症糖尿病昏迷纠正后测全天毛细血管血糖谱〔三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等〕；〔3〕肝肾功能、电解质、血脂、血渗透压、尿渗透压;〔4〕胸片、心电图、腹部B超；〔5〕糖化血红蛋白〔HbAlc〕。2.根据患者病情可选的检查项目：〔1〕血酮，血乳酸，糖化血清蛋白〔果糖胺〕，胰岛B细胞自身抗体〔IAA、ICA、GAD和IA-2等〕，待高渗状态纠正后行动态血糖监测〔血糖未达标和/或血糖波动较大者〕；待高渗状态纠正且血糖稳定后测定胰岛素、C肽〔2〕并发症合并症相关检查：尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、心肌酶谱、颈动脉和下肢血管彩超、头胸腹CT或MRI等。〔3〕相关免疫指标〔血沉、CRPRF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA，自身抗体〔抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等〕，分泌腺体功能评估〔甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体〕。〔七〕选择用药。1?降血糖药物：胰岛素、胰岛素类似物，高渗状态纠正后可酌情加用口服降糖药。2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物、抗感染药物等。去除诱因、对症治疗药物：根据患者情况选择〔八〕出院标准1.血渗透压恢复正常。2?降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。〔九〕变异与原因分析。1.导致高渗性非酮症糖尿病昏迷的诱因难以控制时〔如感染、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、精神刺激等〕，那么按相应路径或指南进展救治，退出本路径。2?（半有增加控制血糖难度的合并症或并发症，延长住院时间，那么按相应路径或指南进展治疗。二、高渗性非酮症糖尿病昏迷临床路径表单适用对象：第一诊断为高渗性非酮症糖尿病昏迷〔ICD-10:E14.001,E10.001,E11.001〕。患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W14天时间住院第1天住院第2-10天住院第5-14天〔出院日〕主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历
书
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写□幵化验单□上级医师查房与病情评估□初步确定治疗方案□监测血糖谱或行动态血糖监测□上级医师查房□完成相关科室会诊□复查相关异常检查，明确咼血糖与咼渗状态纠正情况□注意病情变化□确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量□上级医师查房，明确是否出院□元成出院
记录
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、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的考前须知和复诊日期长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□科护理常规□同前□出院带药□门诊随诊一级/二级护理□监测全天毛细血管血糖谱，高渗纠正后动□糖尿病饮食态血糖监测〔必要时〕重临时医嘱：□根据高渗纠正情况、血糖情况选择胰岛素□血常规、尿常规、大便常规、尿酮体静脉注射、或设定并调整定屡次胰岛占八、□血气分析素注射或胰岛素泵治疗的根底剂量与□肝肾功能、电解质、血脂、糖化血红蛋餐前胰岛素剂量、白血尿渗透压、血酮和乳酸〔必要时〕□其他降糖药〔必要时〕□并发症、合并症相关检查□其他对症处理医□胸片、心电图、腹部B超临时医嘱：□测血糖1-2小时一次□加测凌晨OAM3AM毛细血管血糖〔必要嘱□补液、纠正电解质紊乱□胰岛素静脉注射□其他对症处理时〕□并发症相关检查〔必要时〕□免疫指标、其他自身抗体、分泌腺功能评估〔必要时〕□并发症合并症的相关处理□介绍病房环境、设施和设备□病情变化的观察□指导患者办理出院手续主要□入院护理评估□糖尿病与其并发症宣教护理□胰岛素注射方法培训工作□血糖监测培训□营养与运动培训病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名
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