[基础医学]非典型性肺炎的诊治黄主任

非典型性肺炎的诊治(zhěnzhì)黄文杰第一页，共73页。3,225worldwide165deathsSOURCE:WorldHealthOrganization,April17,2003.Adeadlyrespiratoryinfection,provisionallycalled"severeacuterespiratorysyndrome"(SARS),isspreadingquicklyaroundtheworld,promptingWHOtoissueaglobalalertforthefirsttimeinmorethanadecade.第二页，共73页。第三页，共73页。肺炎(fèiyán)的定义肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可有由理化因素、免疫损伤(sǔnshāng)、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见病。第四页，共73页。肺炎(fèiyán)的定义解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎病因分类：细菌性肺炎中主要分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。物理化学(wùlǐhuàxué)及过敏因素引起肺炎又叫化学性肺炎或过敏性肺炎等。第五页，共73页。社区(shèqū)获得性肺炎社区(shèqū)获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第六页，共73页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)美国560万病人/年，110万入院第6位死亡原因，45,000人每年是感染性疾病中首位死亡原因化费84亿美元发病率普通人群(rénqún)1-11.6/1000/y>65岁25-44/1000/ｙ>65岁(护理院)68-114/1000/yClinInfectDis18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).InfectDisClinNorthAm2(3):723-40第七页，共73页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)住院率17-35%死亡率总体1-3%门诊病人(bìngrén)＜1~5%住院病人(bìngrén)6-24%，平均12%入ICU病人(bìngrén)22-57%，接近40%第八页，共73页。Gilbert,KandFine,MJ(1994).SeminRespirInfect9(3):140-52每十万(shíwàn)死亡率美国(měiɡuó)1900~1990肺炎每10万死亡率0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990缺乏(quēfá)有效的治疗增加死亡率社区获得性肺炎死亡率第九页，共73页。关于(guānyú)非典型肺炎1938年Reimann首先应用，随后不久提出“原发性非典型肺炎(fèiyán)”的命名。1942年Eaton自原发性非典型肺炎(fèiyán)呼吸道分泌物中分离出一种致病因子，称为“Eaton”因子。1964年Eaton因子正式确定和命名为肺炎(fèiyán)支原体。一度将“肺炎(fèiyán)支原体肺炎(fèiyán)”与原发性非典型肺炎(fèiyán)当成同义词。第十页，共73页。典型肺炎(fèiyán)和非典型肺炎(fèiyán)的区别非典型肺炎的主要区别特征(tèzhēng)包括起病缓慢，干咳，缺乏胸痛，X线胸片表现为支气管肺炎或间质性肺炎等。非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌等。共同的特征(tèzhēng)是都通过空气飞沫传播，都在细胞内寄生，除病毒外都对大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类有效。第十一页，共73页。非典型肺炎(fèiyán)2001年ATS提出弃止“非典型肺炎”命名，考虑(kǎolǜ)到历史原因，暂时保留“非典型病原体”一词。“非典型病原体”涵盖范围无统一意见第十二页，共73页。关于(guānyú)CAP诊断程序和临床线索（Canha，BA）临床肺炎(fèiyán)（X线确认）无肺外表现(biǎoxiàn)有肺外表现典型细菌性肺炎（肺链流感莫拉A链吸入性）肺炎支原体肺炎衣原体土拉菌等鹦鹉热Q热土拉菌属（兔热病）相对缓脉相对缓脉（-）（-）（+）（+）支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热（-）（+）动物接触史第十三页，共73页。相对缓脉的诊断(zhěnduàn)参考意义确认必须是成人T≥102F（38.9℃）T和P同时测量(cèliáng)无心律紊乱的正常窦性心律者，除外Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞和起搏器患者以及未服用β－阻滞剂者第十四页，共73页。对应(duìyìng)关系41.1℃（106F）～150次/分40.6℃（105F）～140次/分40.0℃（104F）～130次/分39.5℃（103F）～120次/分38.9℃（102F）～110次/分第十五页，共73页。相对(xiāngduì)缓脉的原因感染性疾病：军团菌病、鹦鹉热、Q热、伤寒、斑疹伤寒、疟疾(nüèji)、巴贝虫病、钩端螺旋体病、黄热病、登革热、洛矶山斑疹热非感染原因：β－阻滞剂、CNS损伤、淋巴瘤、药物热第十六页，共73页。成人CAP考虑典型(diǎnxíng)病原体的线索急性起病有COPD基础疾病(jíbìng)咳痰畏寒或寒战发热X线胸片示叶浸润第十七页，共73页。成人CAP考虑(kǎolǜ)非典型病原体的线索肺炎支原体-起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，干咳，家庭成员大于4人肺炎衣原体-2-4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热军团菌-急性起病，发热(fārè)大于39，乏力，头痛，寒战，腹泻，干咳等。第十八页，共73页。因素可能的病原体酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、G-肠杆菌COPD、吸烟、护理院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌夏季肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、G-肠杆菌、金黄色葡萄球菌接触水管、旅行军团菌HIV感染卡氏肺孢子虫、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核杆菌CAP病原体的其他(qítā)线索第十九页，共73页。CAP的非典型病原体构成(gòuchéng)谱在CAP中，由肺炎支原体所致者占2-30%。军团菌2-15%。衣原体占6-22%。小于20岁的人群，肺炎支原体的感染率最高，大于55岁的患者则肺炎衣原体为主要病原体。肺炎衣原体是混合(hùnhé)感染中最常的病原体。“多种病原体同时感染也许对肺的清除功能损害到足以发展到肺炎是必需的”第二十页，共73页。典型(diǎnxíng)病例黄××，男性，34岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-10出现(chūxiàn)畏寒、发热，自服药物治疗，12-13发热加重，并出现(chūxiàn)咳嗽、咳痰，到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现(chūxiàn)气促、呼吸困难，为进一步治疗于2002-12-17转入广州。入院后查血常规：WBC31.4×109/L，N0.83，L0.11，PLT145×109/L。胸片提示：双下肺炎。肝肾功能未见明显异常。第二十一页，共73页。典型(diǎnxíng)病例查体：T:39.4℃，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。血气(xuèqì)分析：PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。第二十二页，共73页。典型(diǎnxíng)病例患者于2002-12-24体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，12-27拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量(shǎoliàng)干咳，2002-12-26复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。2003-1-10出院，2-10再次复查胸片：心肺未见异常。第二十三页，共73页。第二十四页，共73页。第二十五页，共73页。第二十六页，共73页。典型(diǎnxíng)病例李×，女，41岁，深圳人℃，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予(jǐyǔ)特治星、阿昔洛韦等),患者仍高热不退2003-1-15转入我院入院检查：T:39.0℃WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率104次/分，律齐胸片见双下肺炎第二十七页，共73页。典型(diǎnxíng)病例入院后患者出现气促，查血气：PO2:63mmHg氧合指数<250，PCO2:23mmHg，给予高流量吸氧，氧饱和度小于80%，复查胸片进展迅速，当晚即予以BIPAP呼吸机辅助呼吸，马斯平、万古霉素、可乐必妥针、氟康唑等抗感染，间歇(jiànxiē)使用免疫增强剂及激素抗炎退热等治疗。1月19日，胸片及B超示合并双测胸腔积液，予以抽胸水。患者气促等症状缓解，于1月24日停BIPAP呼吸机辅助呼吸。1月24日又出现发热，达40℃，考虑药物热，停用所有可疑药物，给予抗过敏等治疗。1月28日体温完全恢复正常，2月4日患者自觉良好，症状消失，胸片复查病灶有吸收出院。1月后复查胸片病灶完全吸收。第二十八页，共73页。第二十九页，共73页。第三十页，共73页。第三十一页，共73页。第三十二页，共73页。第三十三页，共73页。第三十四页，共73页。典型(diǎnxíng)病例覃××，男性，57岁，退休职工，于2003-2-10因咳嗽(késòu)、咳痰10天，发热1天入院。门诊胸片提示“双下肺炎”。入院时情况：℃，P:90次/分，R:20次/分，Bp120/80mmHg。双肺未及异常体征。血象：WBC:5.6×109/L，N:0.798，L:0.14，PLT:147×109/L。第三十五页，共73页。典型(diǎnxíng)病例入院后予以静滴病毒唑，补液，红霉素、左氧氟沙星抗感染及对症降温等措施。患者病情进展，2月12日:出现胸闷、气促，呼吸38次/分，口唇、四肢发绀查血气PaO2:53mmHg，PaCO2:23mmHg，肾功能正常，LDH:694U/L，GUT:86U/L，mmol/L复查胸片：双下肺炎较２日前增多，伴右侧少量胸腔积液给予(jǐyǔ)吸氧３L/分，血氧饱和度监护在95%以上，但呼吸仍急促第三十六页，共73页。典型(diǎnxíng)病例2月14日，病情恶化，吸氧:３L/分，PaO2:57mmHg，给予BIPAP呼吸机无创通气，继续药物治疗，同时使用肾上腺皮质激素、日达仙等治疗，体温波动在38－390C左右2月17日患者自主呼吸40－55次/分，心率130－140次/分，频发房性早搏，复查WBC:13.36×109/L，N:0.91，ALT:96U/L，肾功能、电解质正常胸片:双肺病灶较前再增大，血气:PaO258mmHg，（BIPAPIPAP:14cmH2O，EPAP:8cmH2O，氧流量10L/min）2℃，R:48次/分，给予经鼻气管插管，用呼吸机辅助(fǔzhù)通气，但患者病情无好转，2月19日抢救无效死亡第三十七页，共73页。尸体(shītǐ)病理解剖胸腔、心包积液、右心室附壁血栓形成右侧肺叶(fèiyè)部分与胸膜粘连，双肺实变、充血、淤血、灶性和片状出血及弥漫性全小叶间质性肺炎，广泛肺透明膜形成。肺泡腔及间隔散在或小灶性淋巴细胞、浆细胞及灶性中性粒细胞浸润，间质可见单核、多核巨细胞浸润，未见包涵体。结合临床经过及病理改变符合病毒性肺炎改变，但光镜及电镜未见病毒颗粒。第三十八页，共73页。尸体(shītǐ)病理解剖右心室白色附壁血栓，心室肌纤维间隙增宽伴明显粘连变性、水肿及灶性炎细胞浸润，心肌细胞广泛颗粒变性、空泡变性及灶性液化(yèhuà)性肌溶解。肝脏呈脂肪肝改变，以小叶中央区受累较为明显，伴小灶性凝固性坏死。较度糜烂性胃炎。第三十九页，共73页。第四十页，共73页。第四十一页，共73页。第四十二页，共73页。第四十三页，共73页。第四十四页，共73页。第四十五页，共73页。第四十六页，共73页。第四十七页，共73页。第四十八页，共73页。第四十九页，共73页。非典型性肺炎临床(línchuánɡ)特点非特异性:呼吸道症状少(25%)，无典型症状体征。进展快：病情可于短时间内迅速发展。严重性：部分病例病情重，需机械通气病例多。(某些地区达40%），病死率＞4%。自限性：多数病例有自限倾向。聚集性：家庭聚集和医院聚集。传染性：可通过人人(rénrén)传播，人群普遍易感。治疗的复杂性：抗生素治疗效果不明显，综合支持对症治疗。第五十页，共73页。不明原因非典型肺炎(fèiyán)38例临床资料总结病例总数38例，死亡3例，治愈出院35例。其中男22例，女16例，男女比1.38:1。年龄22-67岁，平均39.9岁。发病日期：02-11-24--03-3-10。有接触史16例，占42.1%。有家庭(jiātíng)其他成员发病的11例，占28.9%。住院时间1-30天，平均13.97天。第五十一页，共73页。表1患者主要症状构成比主要症状例数百分比发热38100%咳嗽(késòu)2771.1%呼吸困难2257.9%咳痰1847.4%畏寒1642.1%头痛1026.3%肌肉酸痛37.9%咯血00%  第五十二页，共73页。表2各类治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 患者住院时间、发热时间及转归情况(qíngkuàng)方 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 数平均住院日平均发热时间死亡/治愈 使用激素1713.6714.362/16不使用激素2114.1615.251/19使用免疫增强剂1615.8314.431/15不用免疫增强剂2212.7915.202/20使用达菲1412.2512.801/13不用达菲2414.5715.752/22使用大环内酯3014.1714.272/28不用大环内酯813.2916.881/7使用喹诺酮3013.8113.961/29不用喹诺酮81318.432/6使用β内酰胺2316.2016.233/20不用β内酰胺159.3012.420/15大环内酯并喹诺酮2513.7113.861/24    第五十三页，共73页。不明原因非典型肺炎(fèiyán)38例临床资料总结38例患者中治愈出院35例，治愈率92.1%；死亡3例，病死率7.9%。3例死亡患者，2例由外院转入，其中1例死亡患者已在外院治疗3周，转入我科时自主(zìzhǔ)呼吸、心律停止，复苏1天后死亡。9例危重患者均予以呼吸机辅助呼吸治疗，其中无创通气4例，均治愈，有创通气5例，死亡3例。第五十四页，共73页。不明原因(yuányīn)非典型肺炎38例临床资料总结首次入院后血常规检查结果白细胞变化(biànhuà)在2.19-32.33×109/L；≺×109/L的3例，≻10×109/L的9例，平均×109/L。中性白细胞比例在，≺的13例，≻的22例，平均。血小板81-492×109/L，≺100×109/L的1例，≻300×109/L的2例。肝功能ALT和/或γGT升高者14例，另有7名患者在治疗过程中出现ALT升高，有肝功能损害的患者共占55.3%。第五十五页，共73页。不明(bùmínɡ)原因非典型肺炎38例临床资料总结呼吸困难患者动脉血气分析，所有(suǒyǒu)患者PaCO2均＜35mmHg，PaO2均＜90mmHg。吸氧3L/分后，5位患者PaO2＞90mmHg以上，仍有6位患者PaO2＜60mmHg。5位接受有创通气治疗，1位接受无创通气治疗。氧疗后PaO2＜75mmHg的患者中有3位接受无创通气治疗。第五十六页，共73页。不明原因非典型肺炎38例临床资料(zīliào)总结胸片均有片状阴影，从出现症状到胸片出现变化的时间为天，平均天。一旦胸片有阴影出现，肺部病灶将在12-72小时内迅速扩大，重症患者(huànzhě)48小时内病灶进展>50%。肺部病灶单纯在左侧的4例，占10.5%；单纯在右侧的7例，占18.4%；双侧病变27例，占71.1%。第五十七页，共73页。临床(línchuánɡ)诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 流行病学史：2周内有密切接触史或有明确的作为传染源感染其他人的依据(yījù);生活在疾病流行区或发病前2周到过流行区。症状体征有发热（一般＞38℃）和下列一项或一项以上：咳嗽、呼吸加速、气促，急性呼吸窘迫综合征。肺部罗单或有肺实变体征。第五十八页，共73页。临床诊断(zhěnduàn)标准实验室检查：早期血WBC计数不升高或降低。胸部X线检查：肺部程度不同的片状、斑片状浸润影或呈网状改变。抗菌药物治疗无明显(míngxiǎn)疗效。第五十九页，共73页。临床诊断(zhěnduàn)标准疑诊：符合上述第1、2、3条者及2、3、4条在非流行区符合1、2、3条者临床确诊(quèzhěn)：符合上述第1、2、3及第4条，或符合第2、3、4及第5条者。在非流行区符合1、2、3、4、5条者。确诊(quèzhěn)病例：临床诊断病例+病原学或血清学证据第六十页，共73页。SARS诊断(zhěnduàn)标准疑似病例发热，体温>38℃。一个或多个(duōɡè)呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧10天内与SARS病人有密切接触史或到过流行区。可能病例疑似病例伴X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。第六十一页，共73页。非典型肺炎重症病例的诊断(zhěnduàn)标准多叶病变(bìngbiàn)或X线胸片48小时内进展>50%；呼吸困难，呼吸频率>30次/分；低氧血症，吸氧3-5升/L，SaO2<93%,氧合指数<300；有休克、ARDS或MODS。符合上述任何1条者即可诊断。第六十二页，共73页。非典型肺炎病例出院(chūyuàn)参考标准同时具备(jùbèi)下列三个条件：停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天；呼吸系统症状明显改善；胸部影像学有明显吸收。第六十三页，共73页。非典型性肺炎推荐的治疗(zhìliáo)方案一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和咳嗽。对症治疗：发热超过38.5℃者，使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等治疗；咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药；气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管(dǎoguǎn)吸氧；腹泻病人注意补液和水电解质平衡；白细胞减少明显者应做相应处理；预防和治疗细菌感染，根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类或根据细菌学药敏试验选用适当抗生素。第六十四页，共73页。非典型性肺炎推荐(tuījiàn)的治疗方案抗病毒治疗：利巴韦林，10-15mg/kg/d，分2次；或干扰素，300万U，连用5-10天。糖皮质激素的应用：用于中毒症状严重或高热不退及重症肺炎者，剂量根据病情来调整。小儿慎用。免疫治疗：重症病人可使用已康复病人血清治疗；亦可选用胸腺肽和免疫球蛋白治疗。可酌情选用中药辅助治疗。密切观察病情变化，定期(dìngqī)复查胸片（早期＜3天）。重症肺炎患者，宜严密监护，及时给予无创或有创（气管插管）通气治疗。第六十五页，共73页。非典型性肺炎推荐的治疗(zhìliáo)方案使用正压通气（CPAP），压力水平4-10cmH2O；或用PSV+PEEP，PEEP4-10cmH2O，PS10-20cmH2O；持续使用，暂停时间不超过30分钟。无创通气效果不佳，PaO2＜60mmHg，或不能耐受无创通气，应及时行有创通气。PEEP一般10-15cmH2O，并采用(cǎiyòng)容许性高碳酸血症策略。对出现休克或MODS，应及时作相应处理。第六十六页，共73页。本病的病原体是什么(shénme)？医学家们从2个非典型肺炎病人身上分离到了一种以前从未见过的冠状病毒；PCR证实，50名病人中有45名阳性，而在对照组中却无一例阳性。32名病人的急性期和恢复期双份血清中，都发现此冠状病毒抗体滴度升高(shēnɡɡāo)。接近II型冠状病毒，基因序列50%-60%相似， 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 该病毒可能是全新或由已知的冠状病毒变异而来。第六十七页，共73页。第六十八页，共73页。SARS的病原体检查(jiǎnchá)方法现有发展三种冠状病毒检测方法：ELISA法查抗体，但病人要在发病(fābìng)20天后才会出现抗体，所以不能早期发现病人，起不到阻断传播的作用。IFA查感染10天后的抗体，但此法出结果较慢。PCR法作疾病的早期诊断，但目前发现假阴性较多。第六十九页，共73页。SARS收治基本(jīběn)要求提高认识，避免漏诊、误诊(wùzhěn)；设立相对独立的发热病人诊室；坚持首诊负责制；医院要重视消毒隔离工作；综合做好预防院内感染发生的各项措施，医务人员要增体质，避免过度劳累，提高低抗疾病能力。其他普通病区要注意环境卫生、通风换气，做好消毒、清洁工作。第七十页，共73页。SARS病区管理(guǎnlǐ)SARS病人必须(bìxū)收治在专用病区：（1）通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；（2）专用病区内庆分清洁区、半污染区、污染区，无交叉；（3）医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离；（4）疑似病人与确诊病人要收入不同的病房；（5）进入病区应戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；（6）病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求。住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。严格探视 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。不设陪护，不得探视，如病人危重等情况，确需非探视不可，探视者必须(bìxū)戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣，严格做好个人防护。第七十一页，共73页。今后(jīnhòu)全球感染性疾病的发病趋势生物战争和生物恐怖主义：某国所储存碳疽杆菌可将全球人口杀死2500次以上。旅行与感染的播散：--鼠疫最早出现在印度，1937传到克里米亚，经老鼠带至威尼斯。--1493年梅毒出现在西班牙，后传到法国等国。全球气候变暖对感染性疾病的影响：疟疾、登革热扩大分布区域(qūyù)。人兽互通病：猪Nipah病毒,马hendra病毒等。第七十二页，共73页。内容(nèiróng)总结非典型性肺炎的诊治。1942年Eaton自原发性非典型肺炎呼吸道分泌物中分离出一种致病因子，称为“Eaton”因子。年龄22-67岁，平均39.9岁。住院时间1-30天，平均13.97天。生活在疾病流行区或发病前2周到过流行区。胸部X线检查：肺部程度不同的片状、斑片状浸润影或呈网状改变。预防和治疗细菌感染，根据临床(línchuánɡ)情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类或根据细菌学药敏试验选用适当抗生素第七十三页，共73页。