雇主责任险投保单投保单编号: 一、投保人、被保险人基本信息投保人基本信息全称组织机构代码联系地址邮政编码联系人联系人手机号码联系人固话区号 总机 分机□被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏） □被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项）被保险人基本信息全称组织机构代码联系地址省（直辖市） 市 区（县） 邮政编码（具体地址）联系人联系人手机号码联系人固话区号 总机 分机二、承保信息是否参加社会（医疗、工伤）保险□是 □否雇员工种雇员人数死亡、伤残赔偿限额每人保费/元建筑工人10000001200总保险费RMB 元附加条款1.24小时个人事故条款2.上、下班责任条款3.自动保障新增雇员条款4.月申报条款5.境内公出条款保险期间自 年 月日零时起至 年 月 日二十四时止。每次事故免赔额/率无特别约定1.意外医疗费用：每人每年累计为10万元2.住院补贴：RMB100元/天，最长180天3.意外医疗费用包含了因工伤导致的医疗费用4.误工费：按每天200元计算付费日期司法管辖争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：□诉讼 □仲裁，仲裁机构 相关保险情况以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是 □否如是，请注明保险单号 被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表 □无出险时间损失金额出险原因改进
措施
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四、保险公司提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。五、投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。投保人签章： 投保日期： 年 月 日六、以下内容由保险公司填写是否续保 □是 上年保单号 □否业务来源 □代理业务 名称及代码__ （□专业 □兼业 □个人）□经纪业务 名称及代码_________ __□直销业务 □电话业务 □网上业务 □其他（ ）经办人及代码： _ 联系电话： 核保人及代码：_____________ _ 日 期： 《工伤与职业病伤残赔偿比例表》伤残等级赔偿比例一级伤残100％二级伤残80％三级伤残70%四级伤残60%五级伤残50%六级伤残40%七级伤残30%八级伤残20%九级伤残10%十级伤残5%
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