颈枕部病症诊断PPT课件

项枕部软组织损伤相关病症概述泗洪县中医院针灸康复科史中亚2021/10/71颈椎是头连接躯体（胸椎）的重要解剖结构，它既要有足够的稳定性来支撑了头的重量，又要有足够的灵活性来满足头部各种器官的功能需求。随着现代电子产品在人们工作、生活中的普及，低头族俨然是随处可见的群体，随之而来的颈肩痛、颈椎病的发病率也大大增加。人体颈椎由7个椎体和5个椎间盘以及关节囊和韧带结构提供机械稳定性，同时颈部的大小、长短不一的众多肌肉为颈椎提供动态稳定性。2021/10/72寰枕关节：寰枕关节由寰椎两侧侧块的上关节凹与相应的枕骨髁构成的椭圆关节。寰枢关节：是第一颈椎寰椎和第二颈椎枢椎之间连结的总称，包括3个独立的关节，即2个寰枢外侧关节和1个寰枢正中关节。颈-枕部骨性解剖2021/10/73寰椎结构寰椎即第一颈椎，因为像个“环”一样，所以叫huan椎，直接与枕骨相连，没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成。前弓较短，其后（内）面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。4枢椎结构枢椎即第二颈椎。它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。2021/10/75颈-枕部骨性解剖维持寰枢关节稳固性的结构有：关节囊、寰枢前膜、寰枢后膜、覆膜、寰枢十字韧带、齿突尖韧带、翼状韧带等2021/10/76上项线、下项线、项平面、上颈椎的定义上项线：枕外隆突与颞骨乳突之间弧形向上的骨嵴。下项线：上项线下方一横指左右，弧形近似的骨嵴。项平面：上项线与下项线之间的部分。枕区：从枕外隆凸、上项线至颞骨乳突根部以及下项线至颞骨乳突尖部的区域。上颈椎：是指枕骨、第一颈椎、第二颈椎，因其连接之间没有椎间盘结构，且活动方向会与3-7颈椎相反，因此认为它们是上颈椎。上项线、下项线、项平面、上颈椎的定义力学分析颈椎病的发病涉及两个方面，即骨组织和软组织。在软组织方面，生物力学占有重要地位。众多的研究者都指出，睡眠的不良姿势、长时间的强迫体位、生活和工作中的不合理安排等都是引发颈椎病的常见原因；包括头部的频繁活动也会引起寰枕关节和整个颈椎的软组织损伤；颈椎的肌、腱、韧带、关节囊和椎间盘等的轻重外伤更是不可忽视的重要因素。根据生物力学研究：“点头”以寰枕关节为中心；“摇头”以寰枢关节为中心；颈部前屈以C4-5和C5-6为中心；后伸以C4-5为中心。上部颈椎以寰枕椎交界处受力最大；而下部颈椎，即C4-5、C5-6所受应力不仅最大，而且集中。力学分析胸锁乳突肌变短斜方肌被动变长姿势异常导致上交叉综合征项枕部软组织损伤------病症枕下、颈项疼痛偏头痛眩晕颈-枕部肌性解剖颈-枕部的肌肉分为四层：斜方肌上部、胸锁乳突肌为最浅层；第二层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌；第三层有头半棘肌、项半棘肌和头最长肌；第四层是最深层，为椎枕小肌群，有头后大小直肌、头上斜肌和头下斜肌。头上、下斜肌和头后大直肌之间构成的三角形区域称为枕下三角，其内有椎动脉、颈神经穿环枕筋膜通过。2021/10/7122021/10/713颈-枕部肌性解剖斜方肌属背肌的第一层，起于枕骨的上项线，颈部的项韧带，第七颈椎及全部胸椎棘突，抵止于锁骨、肩峰和肩甲冈，大而扁平且呈三角形的肌肉，与对侧的同名肌共同形成一个类似四边形的肌肉，由副神经和颈2-4颈丛的分支支配。全部收缩时可牵拉肩胛骨向后并向背中线。上部肌纤维收缩时，可使肩胛骨向上。下部肌纤维收缩时，使肩胛骨向下。颈-枕部肌性解剖胸锁乳突肌：属于颈肌的浅群。起始有二个头：内侧为胸骨头，起自胸骨柄的前面；外侧为锁骨头，起自锁骨的胸骨端，抵止于上项线（枕外粗隆向两侧横行线）的外侧及乳突。由副神经及第二与第三颈神经支配。一侧收缩时，使头向同侧倾斜；二侧同时收缩，使头向后伸，若将头固定，能牵拉胸廓向上。颈-枕部肌性解剖头夹肌起始于3到7颈椎的关节突，七颈椎和1到3胸椎的棘突和项韧带，抵止于上项线外侧部和颞骨乳突。单侧收缩时可使头转向同侧，两侧头夹肌同时收缩时可使头后仰。由颈1-5神经的后枝支配。该肌由浅层的斜方肌、背阔肌所覆，其深面为棘肌。由于该肌的起始部以第七颈椎棘突为中心，加上第七颈椎何有胸廓固定的胸椎相邻，因此，第七颈椎棘突成为应力集中点，头夹肌的第七颈椎棘突附着点格外容易损伤。颈-枕部肌性解剖头半棘肌起始于全部胸椎及下位四个颈椎的横突和关节突，向上止于枕骨上、下项线之间的骨面。该肌收缩可将头向后拉。由第1-4颈神经的后枝支配。该肌近似圆柱形，枕大神经和第三枕神经分别在第二颈椎棘突上、下穿过本肌肉，鉴于这个解剖特点，头半棘肌损伤后病人一低头就会出现颈枕部疼痛。椎枕肌骨骼肌学习的五要素：起点、止点、作用、血供和神经支配椎枕肌有四对，发育良好，只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经支配四对椎枕肌是：头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌枕下肌群（椎枕肌群）：是由四对肌肉构成，位于枕骨与环枢椎之间，为头半棘肌及头最长肌所覆盖。头后大直肌：起于枢椎棘突，止于下项线外侧部，扁三角形，在项上部。头后小直肌：起于环椎后结节，止于下项线外侧部，扁三角形，头后大直肌的内面。头上斜肌：起于环椎横突，止于下项线外侧部，扁三角形，环枕关节的外后。头下斜肌：起于枢椎棘突，止于环椎横突，扁长形，头上斜肌的下方。枕下肌群所围成的肌隙三角称枕下三角，内有椎东、静脉及枕下神经。头后大小直肌和头上斜肌一侧收缩时，侧头向后仰。头下斜肌一侧收缩时，侧旋转环椎和头，两侧同时收缩，则固定环椎于枢椎。该肌群由第一颈神经和其他颈神经的后柱支.椎枕肌解剖2021/10/719椎枕肌解剖2021/10/720枕下部神经枕大神经（第二颈神经后支的皮支）枕小神经（颈丛的皮支）耳大神经（颈丛的皮支）枕下神经（第一颈神经的后支，较前支大，属运动神经，时有感觉神经，分布枕下部）第三枕神经（第三颈神经后内侧支）后两者与枕大神经相连结2021/10/721枕下部神经2021/10/7222021/10/723椎动脉解剖椎动脉分四段：　第一段：颈根部从锁骨下动脉发出后到第六颈椎横突处。（少数例外）　第二段：从第六颈椎横突孔上行进入诸横突孔，达环椎横突孔上行。　第三段：从环椎横突孔出来后弯向后内进入环椎上面的椎动脉沟，达环枕后膜。　第四段：穿过环枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔进入颅内，达桥脑沟平面，左右椎动脉汇合成基底动脉。2021/10/724椎动脉的解剖2021/10/725斜方肌损伤斜方肌属背肌的第一层，起于枕骨的上项线，颈部的项韧带，第七颈椎及全部胸椎棘突，抵止于锁骨、肩峰和肩甲冈，大而扁平且呈三角形的肌肉，与对侧的同名肌共同形成一个类似四边形的肌肉，由副神经和颈2-4颈丛的分支支配。全部收缩时可牵拉肩胛骨向后并向背中线。上部肌纤维收缩时，可使肩胛骨向上。下部肌纤维收缩时，使肩胛骨向下。该肌的损伤以上部多见，临床上大多被诊断为落枕。此肌的损伤常见于睡眠姿势不当，经常伏案工作，该肌平时锻炼不够和外伤，以及锻炼不当所造成的急慢性损伤患者，时而过劳（如过久的电脑操作）潮湿和受凉后诱发。一侧发病后常感一侧颈肩部紧张沉重，颈项转动不方便，有时伴有同侧的偏头痛。检查常可发现斜方肌的上部紧张，在上项线肌肉的起点和枕后腱弓处压痛，紧张的斜方肌内可及压痛的条索、硬结和挛缩团块。2021/10/726斜方肌损伤分析上斜方旋转力臂最长，止点在锁骨最外侧，所以更容易维持头颈侧面稳定。而且是附着在肩胛骨上，相对与在脊柱上的肌肉来说受胸曲度增大的影响较小。所以上斜方肌受代偿的较多，但上斜方肌属于体表肌肉，功能多，又是白肌纤维，适合做动作，募集快，但他耐力差，不适合干稳定的活。所以圆肩驼背头前引的患者往往上斜方肌张力很高，这也是为什么现代人伏案工作时间长了上斜方肌最酸的原因。肩胛骨的活动之一是上回旋，能够产生这一功能的肌肉有上斜方肌、下斜方肌和前锯肌。由于现代人的姿势不良和缺乏正确运动等因素，造成下斜方肌和前锯肌常常是无力的，因此要完成肩胛骨上回旋这一常用动作时，上斜方肌自然工作量大了。相当于一份本该3个人完成的工作，由于另外两人消极怠工，大部分都被一个人做了。现代人常常处于低头状态，用电脑时、看书时，玩手机时.....时间长了导致颈部前侧具备头颈前屈功能的肌肉相对紧张，如前、中斜角肌，胸锁乳突肌前部。斜方肌的主要功能之一就是使头颈部伸直，因此长时间处于和颈屈肌的对抗状态，造成紧张。如今大部分人的肩胛骨都已不在正确的位置上。普遍呈现的肩胛骨是偏向于前引、上提、前倾的位置上的。这也就造成了我们的上斜方肌长期被动缩短，而我们的中下斜方肌被动拉长。我们知道，肌肉无论是长期缩短还是拉长，都会变得紧张，一种是向心紧张（如胸小肌），一种是离心紧张（如菱形肌）。多数人由于长期姿势不正确等因素，造成胸小肌和肩胛提肌是比较紧张的，而这两块肌肉都有肩胛骨下回旋的功能，作为下回旋功能的拮抗肌，我们在做肩胛骨上回旋运动时，斜方肌也需要对抗较多的力量，才能完成动作。同时，胸小肌紧张还会将肩胛骨向下拉，作为上提肩胛骨的主要肌肉，上斜方肌在维持日常姿势以及需要做耸肩动作（例如背包或拎东西的时候，都需要耗费更多的力量，时间长了造成肌肉紧张疲劳。27上斜方肌纤维损伤出现症状的分析因上斜方肌附着于上项线内侧三分之一处，其下便是附着于上下项之间的半棘肌，斜方肌损伤时，多伴有头半棘肌的损伤，而半棘肌刺激枕大神经的几率更大一些。半棘肌的深层是头后大小直肌，部分头上斜肌。在其中还有枕大神经及第三对颈神经传出，支配后枕部的皮肤感觉。头后大小直肌的下方有椎动脉通过进入枕骨大孔，虽然斜方肌与椎动脉没有直接关系，但是当它损伤时，可以给其下的头半棘肌，头后大小直肌带来巨大的压力，在这种压力下而失去对抗保护作用。同样可以刺激椎动脉而出现相应的症状和体征。由于第三对枕神经和枕大神经从上斜方肌处穿出，当上斜方肌损伤时，首先刺激这两对神经，患者出现后枕部疼痛，有时还会引起颞部，眼眶周围及下颌角的疼痛。斜方肌同胸锁乳突肌即是协同肌又是拮抗肌，所以在斜方肌损伤时，很容易导致胸锁乳突肌的损伤，而胸锁乳突肌引起的疼痛区域恰与上述区域重叠，所以当上斜方肌损伤时同时要注意其拮抗肌胸锁乳突肌的病变情况。28副神经解剖及功能副神经的运动神经纤维源于C1-5的前根，上行经枕骨大孔入颅腔，与颅根汇合，然后与迷走神经共同经颈静脉孔穿出颅骨，颅根加入迷走神经，支配咽喉肌，脊髓根经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌。传导路径：大脑皮层（头部区域）发出神经纤维经内囊后肢下传，经皮质脊髓束下行，部分纤维不交叉（支配胸锁乳突肌），部分纤维在锥体交叉处交叉到对侧（支配斜方肌），经皮质脊髓侧束下行进入副神经核（运动核）。29胸锁乳突肌损伤胸锁乳突肌是我们颈侧部两块最重要的肌肉，但又是常常被我们所忽略的两块肌肉。说他重要是因为他的解剖关系的复杂性和功能的多样性，造成了他的易损性和伤害面的广泛性。损伤因素：长时间低头（低头族：看手机、刷朋友圈、打游戏）、头长时间转向一侧（电脑、接电话）、头过度前伸、高枕等使胸锁乳突肌短缩紧张有意思的是这块肌肉损伤后自己几乎不会说话，不表现出疼痛，而只会引起别人痛，也就是引起别的的地方疼痛，更多的时候会引起头面五官的症状，并常常伴有自主神经现象和本体感受紊乱，这些症状常常被误诊为其它疾病，而却忽略了他的问题。有一句话叫受害的人在前面叫而加害的人在后面笑来形容他是再合适不过的了。在临床上胸锁乳突肌损伤后所产生的病症涉及神经、内分泌、心血管、呼吸、消化甚至五官、口腔各科。所以他对于我们人体重要性不言而喻。许多病症从他论治，你会发现效果非常神奇。2021/10/730头夹肌损伤头夹肌起始于3到7颈椎的关节突，七颈椎和1到3胸椎的棘突和项韧带，抵止于上项线外侧部和颞骨乳突。单侧收缩时可使头转向同侧，两侧头夹肌同时收缩时可使头后仰。由颈1-5神经的后枝支配。该肌由浅层的斜方肌、背阔肌所覆，其深面为棘肌。由于该肌的起始部以第七颈椎棘突为中心，加上第七颈椎何有胸廓固定的胸椎相邻，因此，第七颈椎棘突成为应力集中点，头夹肌的第七颈椎棘突附着点格外容易损伤。头夹肌的损伤多见于搬运工人，挑担的农民及颈椎伸屈较频繁的工作人员。而且以第七颈椎棘突和上项线外侧部为多见。有的病人由于第七颈椎棘突处过多的磨损可以出现软组织增厚，加上俗称隆椎的第七颈椎，就显得局部格外的隆凸。头夹肌损伤后常见后枕部、枕外粗隆的外侧及隆椎棘突部的疼痛，颈部僵硬感。头部旋转和仰头功能受限。2021/10/731头半棘肌损伤头半棘肌起始于全部胸椎及下位四个颈椎的横突和关节突，向上止于枕骨上、下项线之间的骨面。该肌收缩可将头向后拉。由第1-4颈神经的后枝支配。该肌近似圆柱形，枕大神经和第三枕神经分别在第二颈椎棘突上、下穿过本肌肉，鉴于这个解剖特点，头半棘肌损伤后病人一低头就会出现颈枕部疼痛。头半棘肌损伤也多见于长期低头人员，加上该肌位于枕骨上、下项线之间的止点骨面粗大，头半棘肌的创伤应力可在该肌的止点部产生骨膜肌腱炎。同时损伤后的头半棘肌可以和枕大神经和第三枕神经产生粘连，一旦该肌紧张，可以牵拉刺激该二神经。头半棘肌损伤的症状特点是不能低头。一低头就痛，疼痛常位在项枕部。检查时可及头半棘肌的紧张，上下项线之间压痛及低头活动障碍。2021/10/732枕下肌群（又名椎枕肌群）损伤头后大、小直肌损伤：该两块肌肉的损伤，容易发生于躯干竖直位时的长期低头的工作人员。如长期电脑下操作。织毛衣工作等姿势者。头后大小直肌损伤的症状多见于不能点头，但可以缓慢的低头，这就和头半棘肌损伤的症状区别开来了。有时可以头昏、头晕、甚至恶心呕吐，这是肌肉损伤压迫到椎动脉及枕下神经的关系。检查时：头后大直肌损伤者可在枢椎棘突和下项线外侧部压痛；而头后小直肌损伤者，则可在下项线偏内侧部压痛。2021/10/733枕下肌群（又名椎枕肌群）损伤头上斜肌损伤：头上斜肌在环枕之间，椎动脉位其前方，椎动脉在环椎后弓的椎动脉沟内，从环椎的椎动脉孔延伸到环椎后弓的弯曲甚着，包括头上斜肌在内的椎枕肌群的损伤后挛缩，加上环枕间的旋转剪力常可使椎动脉受到刺激而痉挛。头上斜肌的损伤，往往和头下斜肌、头后大直肌甚至斜方肌，半棘肌的损伤同伴，所以往往出现的临床表现是椎动脉血供应障碍的症状。单纯的头上斜肌损伤，则往往出现低头受限及环枕部不适。体检时可以出现环椎横突和下项线外侧部的压痛和枕下肌群的肌紧张。2021/10/734枕下肌群（又名椎枕肌群）损伤头下斜肌损伤头下斜肌：扁长形，在头上斜肌的下方，起在枢椎的棘突，抵止于第一颈椎的横突，该肌常和头后大小直肌和头后斜肌，两侧同时收缩使头后仰，若一侧收缩，可使头转向同一侧。若仅头下斜肌单独收缩，则旋转环椎和头，而双侧收缩则固定环枢椎。是摇头动作的主要肌肉，该肌常在长期转向侧方的工作中劳损。该肌由枕下神经（以第一颈神经的后枝为主）支配。头下斜肌损伤，所出现的临床表现除环枕部疼痛以外，最突出的症状是摇头动作受限，有时还可以发生痉挛性斜颈--头长期转向对侧。由于本肌损伤常伴椎枕肌群的损伤，常及椎动脉，所以常伴椎动脉症状。体检还可以发现枢椎棘突和环椎横突压痛。2021/10/735椎动脉卡压本文着重探讨环枕部疾病，因此椎动脉第三段的叙述是最主要的。除了椎枕肌损伤产生挛缩、疤痕、纤维化和短缩等病理可以造成环枕间隙变窄，压迫椎动脉，影响颅内的血液供应以外，环枕后膜的急、慢性损伤也可造成椎动脉的压迫。寰枕后膜是黄韧带的变形，张于寰椎后弓上缘和枕骨大孔之间，位于环椎后弓内面部分常叫黄韧带，和枢椎椎板上面黄韧带相连，可以防止头和环椎在枢椎上向前移动。而且保护脊髓，防止环枕的移动。由椎枕肌形成的肌肉三角--外上方、头上斜肌，内侧方：头后大直肌，底部由环椎后弓和环枕后膜构成，浅表则由斜方肌、头半棘肌、头夹肌和头最长肌覆盖。肌肉三角内通行有枕下神经、椎动脉和椎静脉、颈深部静脉、枕静脉等吻合而成的静脉丛，由于刺激也可以通过颈深部感受器，经颈神经传导到脊髓、小脑的神经传导道，进一步使血管痉挛，影响颅内的血液供应。　　椎动脉由于交感神经受刺激而产生的痉挛和卡压发生的狭窄或闭塞导致所供范围的血供应障碍，从而产生较多症状。如头昏、头晕、耳鸣、眼花。2021/10/736枕大神经卡压枕大神经是第二颈神经后支的分支，第二神经离开硬膜囊后向外在环枢关节内缘的中部，再沿环枢关节边缘外下，其位刚在环椎后弓的下方穿出，而后往上方穿行，在头下斜肌和头半棘肌之间穿到环椎棘突尖平面，在枕部穿过头半棘肌及斜方肌，一般在上项线平齐，距正中线外侧2厘米处穿出斜方肌，这一部位的枕大神经经常在枕动脉干的内侧，相互保持一定距离，穿过枕后腱弓下，分布在枕部、头顶中部与额部过来的眶上神经的外侧支相交通。枕大神经最常见的卡压部位是在枕后腱弓部，在上述枕大神经的斜方肌出孔处和环椎棘突项韧带部也常见。枕大神经一旦受压，常见的头痛是持续性偏头痛。若枕动脉同时受压则疼痛出现搏动感。枕大神经卡压后的头痛部位偏项中央部，颞部的内侧。若是枢椎棘突部的枕大神经卡压，则多见双侧该部的头痛。临床体检时常在枕大神经卡压部压痛。2021/10/737枕小神经和第三枕神经卡压枕小神经是颈丛皮支中的一支，颈丛是上四个颈神经的前支所构成，颈丛分浅支和肌支，枕小神经是颈丛的浅支，为皮神经，在头枕部也和枕大神经，枕动脉伴行同在枕后尖弓下通过，分布在头的外侧部。第三枕神经（又称枕最小神经）来源于第三颈神经后支，在枢椎棘突尖的下方和项韧带相邻，然后向外、后、上方穿过头半棘肌、斜方肌，分布在枕外隆凸附近。枕小神经的卡压部位，以枕后腱弓部位多，枕小神经病变后的疼痛常在颞部为主。而第三枕神经（枕最小神经）病变后的疼痛部位常位在枕外隆突部。2021/10/738枕下肌群临床中重要性枕下肌群是全身唯一连接在脊髓被膜上的肌群，当枕下肌群紧张时，会导致脊髓被膜紧张，进而使全身肌肉紧张。因此，枕下肌群的柔软性与全身柔软性有关。因此，长时间伏案的人群由于枕下肌群短缩会引起全身比较紧张和引起颈部疼痛。枕下肌群紧张容易卡压从其中穿行而过的枕下神经和颈动脉进而引起头痛。2021/10/739枕下肌群临床中重要性四组小肌肉在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发挥了重要作用。在长期伏案或低头工作人群中，由于枕下肌群长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说劳损，因枕下肌群长期受累，可能导致肌肉及肌筋膜结缔组织慢性无菌性炎症、肿胀和硬结，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，进而卡压枕大神经和颈动脉，使头部发生疼痛。枕下肌群能精确调整头颅位置。2021/10/740枕下肌群临床中重要性枕下肌群位于枕下颈上深层，虽然很小，却与颈前深屈肌共同维持着上颈椎后缩的姿势，有人认为这种后缩姿势是大多数动物包括人类对恐惧反应的一个十分重要的姿势。同时由于枕下肌群神经支配高度密集，每个神经元支配的肌肉非常少，为3-5根肌纤维（枕下肌每克肌肉组织中有36束肌梭，臀大肌每克中仅有束肌梭），这些肌肉张力可迅速发生变化，从而可精确调整头颅的位置。因枕下肌群组织中有大量的牵张感受器，当人们用眼睛和内耳水平地引导头部方向时，会对枕下肌群产生一定的张力（其实任何眼睛转动都会在这些枕骨下肌群产生张力的变化），而大脑则自其无数的牵张感受器中读取之，接着反射性地指示其余的脊背部肌肉，组织颈部以下的整个脊椎，因此枕下肌群又被认为是整个脊背部的功能中心，连接着从眼球动作到大脑到脊背部肌肉的信号传入和输出及动作协调性，可以说如何使用您的眼睛，特别是如何使用您的颈部，决定了背部肌肉的张力形式，在临床中很多时候松解枕下肌群往往成为解决肩胛、腰背甚至臀部顽固问题的关键。颈椎功能障碍和头痛患者中，枕下肌群最容易出现紧张而导致上颈椎处于后伸位，触诊枕后软组织可触发头颈痛，还可发现这些软组织出现增厚、紧张和广泛压痛改变，严重者枕下肌群可发生严重萎缩。2021/10/741头晕的概念眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–3342021/10/742项枕部软组织损伤与头晕关系由于头晕有不同类型，且是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，因此患者自身的描述就成为诊断最重要的依据。然而，许多患者(特别是老年或受教育程度不高者)不会或轻视对症状的准确描述，因此医生必须耐心地倾听并适当予以引导，以求最大可能地明确症状特点。视觉、本体感觉、前庭系统三者的相互协调来完成身体的平衡，其中前庭病变时引起病理性眩晕的主要原因。眩晕是平衡系统（前庭、视觉、本体感觉系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡障碍的一种主观感觉、空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。43颈性头晕-------深感觉传入假说由于枕下肌群神经支配高度密集，枕下肌每克肌肉组织中有36束肌梭，臀大肌每克中仅有束肌梭，枕下肌群组织中有大量的牵张感受器，当头部活动时，这些肌肉张力可迅速发生变化，从而可精确调整头颅的位置。颈部深感觉感受器、关节感觉器经颈后根与前庭核发生联系，影响眼－手协调、平衡协调和姿势调整。因此，这些结构的损伤引起头晕和失衡的感觉就不难理解。有研究显示，对人类进行深层的后外侧颈部软组织麻醉也可导致眩晕、共济失调等症状出现因此，枕骨下肌群失衡在颈性眩晕的发病中具有重要影响。相关研究表明，选择性切断或麻醉动物枕骨下肌群，可诱发实验动物出现运动性共济失调。2021/10/744颈性头晕-------交感神经刺激学说椎动脉交感神经丛，交感神经干及灰交通支受刺激引起椎动脉反射性收缩、血管痉挛、血流减少而诱发眩晕。沿椎—基底动脉的交感神经纤维在颅内经内耳动脉可达到耳的前庭部支配血管运动和血流量。Marinne(1980)报导电刺激实验动物颈部交感神经可导致椎基底动脉、颈内动脉及内耳动脉血管痉挛与血流量减少；孙静宜采用椎动脉周围交感神经剥离术治疗颈源性眩晕。治疗优良率达95%；曾冰等采用封闭颈交感神经节的方法治疗交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病，优良率为619%。由于椎间盘退变导致颈椎节段不稳和骨赘形成，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。由于它的解剖的特点，交感型颈椎病症状繁多，除了眩晕外，头痛或偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼裂变小、耳鸣、耳赌、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、嗳气、咽部异物感、心悸、心率变化、心律失常、血压变化、多汗、无汗、畏寒、疼痛麻木（无神经定位意义），也可表现为类似椎动脉型颈椎病的临床表现（VBI）。2021/10/745针刺、针刀安全性探讨我们把上下项线之间由后正中线至乳突分为三等份（见上图），临床上我们发现中内1/3交界处和中外1/3交界处，是最常见的损伤点，常可扪及硬结、条索。从解剖上看，前者有枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁开2.5cm左右），后者有枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm左右），乳突部有耳大神经穿行。这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛。此外，上下项线之间还是椎枕肌的附着处，又临近寰枕关节，此处组织的损伤，最易卡压、刺激椎动脉，导致椎动脉供血不足而至眩晕。故这三个部位是我们治疗头痛、眩晕的首选治疗点。2021/10/746针刺、针刀安全性探讨-----头部头部主要是指头顶部,从浅层到深层,依次为皮肤、浅筋膜、帽状筋膜、腱膜上疏松结缔组织和颅骨外膜。临床上一般把皮肤、浅筋膜、帽状筋膜合称“头皮”。在这一区域施行针灸,其中有两点值得注意。其一,该区皮肤厚而致密,所以在针体的选择上宜稍粗,进针时宜稍用力。另外,由于皮下组织内血管丰富,损伤后出血量大,所以颅顶区穴位出针时必须按压针孔数秒钟;其二,由于浅筋膜和帽状筋膜之间有许多垂直连在两层之间的结缔组织小梁,形成无数网格,网格内血管多被周围结缔组织固定,使得该区血管损伤后断端不易自行闭合,因而头皮出血也不易自行终止,所以针体在这一区域应避免大幅度提插,当然这也是颅顶区穴位出针时必须按压针孔数秒钟的另一原因。2021/10/747针刺、针刀安全性探讨------颈前区颈部包括颈前区、颈外侧区和胸锁乳突肌区3个部分。颈前区是指胸锁乳突肌前缘、颈正中线以及下颌骨下缘围成的区域;颈外侧区是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨上缘围成的区域。颈前区皮肤薄而多皱襞,进针前应绷紧皮肤再行针刺。皮肤下的结构依次为颈阔肌、胸锁乳突肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群以及颈深肌群。在颈正中线深层为咽喉,胸锁乳突肌前缘平喉结处乃颈总动脉走出胸锁乳突肌覆盖区、分为颈内动脉和颈外动脉之处,血管位置比较表浅,指下能够感觉到动脉的搏动。颈内动脉和颈外动脉的分叉处有调整血压变化的结构小体-颈动脉窦,在动脉的后方还有迷走神经和交感干等结构。所以对位于这一区域内的穴位进行针刺时,要充分考虑到其结构特点。如针灸常用的人迎穴,位于胸锁乳突肌前缘平喉结处,其断面层次依次为皮肤、皮肤下组织、颈阔肌、颈血管鞘(即包裹颈总动脉、颈内动脉和迷走神经的结缔组织鞘膜)、颈内动脉和颈外动脉的分叉处、迷走神经和交感干等结构。从层次测定看,当针刺深度超过0.5寸,危险将随时产生。因为如果不能避开动脉,针刺深度到达0.5寸时,便会刺中颈总动脉的分叉处,进而刺中颈动脉窦,引起血压的异常变化,导致不良后果。即使侥幸避开颈动脉窦,当针刺深度达到0.6寸～0.8寸时,针体则极易刺中迷走神经。当针刺深度超过1.0寸时,即会刺中交感干,而迷走神经和交感干都是重要的内脏神经,任何不经意的刺激都会引起内脏功能活动的异常,甚至危及生命。《铜人腧穴针灸图经》提出人迎穴“禁针灸”是有一定道理的。但随着对穴区形态结构的进一步了解,我们发现如果能避开有可能带来严重后果的操作,那么对人迎穴的认识又是另一种情形,如用激光照射人迎穴调整血压,用超短波、微波刺激人迎穴调整体内微循环等,都取得了满意的效果。2021/10/748针刺、针刀安全性探讨------颈外侧区颈外侧区又被二腹肌分为颈外侧上三角和颈外侧下三角。前者结构比较简单,皮下组织下为斜角肌,但值得注意的是,在斜角肌表面有副神经通过,副神经的体表投影为胸锁乳突肌后缘中、上1/3和斜方肌前缘中、下1/3的连线,位置极其表浅。了解这一点,对指导针灸或推拿临床操作至关重要。如在治疗小儿斜颈或落枕时,如果我们能沿着副神经通路操作,则疗效快捷,往往能取得”事半功倍”的效果。而在颈外侧下三角区,由于正常人胸膜顶上界约在锁骨内侧1/3处的上缘3.0cm,浅层又有锁骨下动脉、膈神经和迷走神经,深层有臂丛,稍有不慎,便会引起气胸或心血管功能异常等严重后果,因此,颈外侧下三角对针灸而言几乎是禁区。2021/10/749针刺、针刀安全性探讨------项部项部,包括项部后正中线和两侧区域。总体上看,项部后正中线结构清楚,层次比较明确。督脉经穴区结构大致相同,以大椎穴为例,其进针层次为皮肤、皮下组织、斜方肌肌腱、棘上韧带、棘间韧带,若再深刺则会通过弓间韧带(黄韧带)进入椎管,产生严重后果。在对督脉经头颈之间的风府、哑门进针时,除了要注意手指下的针感变化,更重要的是要严格遵守规定的进针方向:针刺风府时,针尖方向朝下颌骨隆凸较为安全;针刺风府、哑门时,针尖方向切不可朝向鼻尖,因其深层正对延髓,若不幸刺中便会危及生命。针刺风池穴时,患者取低头伏案位,（1）针尖朝向对侧眼内眦方向,可直刺0.8～1.0寸。针体通过的结构为:皮肤、皮下组织、头夹肌、头半棘肌至枕下三角,再深层为延髓、椎动脉等结构。采用针尖朝对侧眼内眦方向,即使深度达到1.0寸以上,由于其深层正对环枕关节,理论上看依然没有太大的危险。相对安全。（2）采用针尖朝对侧眼外眦方向,深层正为延髓,针体将通过枕下三角、环枕后膜、硬膜、软膜而至延髓;（3）采用针尖朝同侧眼内眦方向,深层正对椎动脉,这两种针刺方向均会导致严重后果,因此临床操作时,务必审慎对待。（4）采用针尖朝枕骨面刺，针刺到骨面后缓慢提针，使针尖向颅底下项线方向针刺，针刺不离骨面。安全。2021/10/7502021/10/751Mid-autumnCarnival2021/10/752