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医疗机构换证申请登记注册书医疗机构换证申请登记注册书表14医疗机构换证申请登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-2-1医疗机构诊疗科目申报表代码诊疗科目备注代码□01.预防保健科□07.05全科医疗科□07.06□02.□07.07内科□07.08□03.□07.09□03.01呼吸内科专业□07.10□03.02消化内科专业□07.11□03....

医疗机构换证申请登记注册书

医疗机构换证申请登记注册书表14医疗机构换证申请登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-2-1医疗机构诊疗科目申报表代码诊疗科目备注代码□01.预防保健科□07.05全科医疗科□07.06□02.□07.07内科□07.08□03.□07.09□03.01呼吸内科专业□07.10□03.02消化内科专业□07.11□03.03神经内科专业□07.12□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□08.□03.06肾病学专业□08.01□03.07内分泌专业□08.02□03.08免疫学专业□08.03□03.09变态反应专业□08.04□03.10老年病专业□08.05□03.11其他□08.06□04.外科□09.□04.01普通外科专业□09.01□04.02神经外科专业□09.02□04.03骨科专业□09.03□04.04泌尿外科专业□09.04□04.05胸外科专业□09.05□04.06心脏大血管外科专业□09.06□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□10.□04.09.其他□11.□05.妇产科□11.01□05.01妇科专业□11.02□05.02产科专业□11.03□05.03计划生育专业□11.04□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.□05.06其他□12.01妇女保健科□12.02□06.□12.03□06.01青春期保健专业□12.04□06.02围产期保健专业□12.05□06.03更年期保健专业□12.06□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□13.□06.06其他□13.01儿科□13.02□07.□13.03□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□14.请在□中划“√”诊疗科目备注小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌而外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他医疗美容科□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业表14—3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表14—4仪器设备情况名称数量名称数量（1）伽玛刀（10）Y—照相机（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机（MRI）（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部OT（13）碎石机（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14—6提交文件、证件和上级主管部门意见1、《医疗机构换证申请登记注册书》□2、医疗机构建筑设计平面图□申请3、医疗机构规章制度 □换证4、医疗机构法定代表人或主要负责人任职证明文件和有关资登记格证书、执业证书、职称证书□提交5、医疗机构各医疗室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书□文件6、医疗机构执业人员基本情况表□证件7、原《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件□8、其他材料：保证书本注册书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：年月日上级主管部门签署意见（章）年月日附表14—7受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表14—9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别：名称：地址邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表14—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字发证日期证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录人签字：记录年月日备注

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