住院病历书写质控考核评分标准

住院病历书写质控考核评分标准————————————————————————————————作者：————————————————————————————————　日期:住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查时间:　年项目检查　内容与方　　法扣分　　标　准扣分原因实扣分基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文;2、字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹;３、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷,并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认;4、病历应按规定标注页码,保证病历的完整一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.５分;应标注页码的部分空一项扣0.５分。归档顺序１、病历封面;2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录)；4、住院志;５、病程记录〔包括(１)首次病程记录、(２）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5)交接班记录、(6)转科记录、(７）阶段小结、(８）抢救记录(9)会诊记录（10)术后首次病程记录、(１１）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书;8、手术同意书;9、麻醉同意书；１0、麻醉记录单;11、麻醉记录;、12、手术记录；13、手术护理记录;1４、病检 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单；１5、会诊单;16、特殊检查、治疗知情同意书;17、医学影像报告;18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单;２0、长期医嘱单;２1、护理记录单;22、体温单。2、3、4、5、中的[(1）(3)（6）（8）(１0）(11)］、6、７、８、９、10、13、13、14、１6、19、２0、２２等应有项缺即为丙级病历;出院病历未按顺序整理一处扣1分病案首页应逐项准确填写、不空项。传染病漏报扣11分;空一项或填错一项扣0.5分。出院记录或死亡记录１、出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号;２、死亡记录内容包括:入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；３、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后２４小时内完成；4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺一项扣１分;内容缺一项扣1分;未能按时完成书写一例扣5分;缺本院医师签名或冠签扣5分。项目检　　　　查　　内容与　　方　法扣分　标　准扣分原因实扣分住院志1、一般项目填写完整。2、主诉:体现症状+部位+时间,与第一诊断相符,症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)。3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括:起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状(发生的部位、性质、程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状);诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等)。４、既往史:包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。5、个人史:与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。６、婚育史:已婚者应有生育史。7、月经史:女病人应有月经史。8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、９、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。10、体检：包括TＰ、R、BP;一般情况；皮肤;粘膜;淋巴结;头部(包括眼、耳、鼻、口);颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听;直肠肛门；外生殖器;脊柱;四肢;神经系统的检查。要求:要求体格检查系统全面进行记录,各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况,特殊专科按专科要求检查记录。１1、门诊及院外重要检查结果:要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。１2、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。１3、初步诊断:主要诊断包括病历、解剖、病理、生理;附属诊断包括并发症。１４、签名:记录者和病史修改者必须签全名,并能准确辨认。15、完成时间:在病人入院24小时内完成。一般项目填写不全一处扣０．５分；缺主诉扣11分;主诉不精炼或不完整扣1分。缺现病史扣１1分;主诉与现病史不符扣3分；缺项一扣２分；描述不准确一处扣1分。缺既往史扣５分;缺个人史扣５分;缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分;缺家庭史扣5分;记录不全一处扣1分。无陈述者签字扣5分；缺体检扣１１分；体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分;描述不准确一处扣０.5分;缺应有专科情况扣５分;重要检查结果项目缺主要内容一处扣2分,不全一处扣0．5分。缺病史小结扣11分;缺初步诊断扣除3分,不完整扣1分；缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨认扣0.5分;未按时完成扣１1分。项目检查　内　容　与　方　　法扣分　标　　准扣分原因实扣分病程记录1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院８小时内完成,内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。首次病程录不及时扣11分;首次病程缺内容一项扣１分。2、日常病程记录时间要求:病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次,抢救记录具体到分钟,来不及记录时,应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可３天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。　内容要求:包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗检查、特殊检查及其结果需加 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，分析其在诊断和治疗中的意义,并进行前后对比。　出院前一天病程记录：记录病人当前情况,包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容。未按时间要求书写,缺一次扣3分,缺三次扣11分;重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改及理由未记录者,一处扣2分；抢救记录不及时、未在6小时内补记扣５分；病程记录重点不突出扣２分;上级医师无冠签一处扣1分;缺出职守前病程记录者扣3分，书写不完整一处扣1分。３、上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时内完成;主治医师日常查房记录要求每周两次,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；主任医师或副主任医师以上任职资格医师查房记录:要求每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划可意见及教学查房有关内容。缺上级医师首次查房记录一次扣５分，缺日常查房记录一处扣１分；内容记录不全处扣0．5分;上级医师查房记录一处无冠签扣1分。4、手术前一天要求有病程记录:主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。手术前一天无病程记录扣1分。项目检　查　内　容　与方法扣分标　准扣分原因实扣分5、术前小结:小手术或一般手术要求有术前小结(另页书写),主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方法、拟实施麻醉方式、注意事项;有经治医师签名。6、术前讨论记录:中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意见,内容包括术有准备情况、手术指征、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分;无医师签名扣1分。7、术后首次病程记录；术后当天要有病程记录,要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录,并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。术后未及时书写病程记录扣11分,术后连续三天记录缺一次扣1分。８、手术记录：由术者或第一助手书写,不允许代写,要求在术后２4小时内完成,内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况、“浓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查)。手术者或第一助手签名。0手术记录缺项一处扣０.5分,手术经过和客观所见内容不全一处扣1分,特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣3分;其他医师代写扣１１分;无手术者签名一例扣3分;未按时完成记录扣１1分。9、麻醉记录单和麻醉记录;麻醉记录单和麻醉记录应齐全,麻醉师应在术前查看病人？(查看记录在病程记录记载,术后有麻醉随访记录在麻醉记录上（有并发症者随时随访,一般病人术后４8小时内随访)并记录签名。填写不全一项扣3分；麻醉随访不及时扣3分;无签名扣2分１0、疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论,讨论内容包括:病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题,归纳讨论综合意见。疑难病例讨论不及时扣３分；未按要求记录一处扣１分。项目检查内容　与　　方　　　法扣　分标　准扣分原因实扣分病程记录１1、死亡病例讨论:大患者死亡一周内应讨论并记录,内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。死亡病例讨论不及时或无记录扣3分1２、会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录,在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟。会诊情况未在病程录中记录一次扣３分；会诊单缺项一处扣0．５分；急会诊时间未精确到分钟者扣1分。13、阶段小结:对住院满３０天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接放记录和转科记录可代替阶段小结)１４、转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成,转入记录由接诊者在24小时内完成,内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。15、交接班记录:交接班记录系医师在调班之对经管病人的病情作的简要小结,格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成,接班记录在接班后２4小时内完成。缺阶段小结扣1１分;未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣１分；转科记录未按时完成扣３分,未按要求书写,或漏项一处扣1人；缺交接班记录扣3分,未按时完成扣２分；描述不准确或漏项一处扣1分。知情同　意内容包括：1、手术同意书；2、特殊检查、治疗知情同意书；3、治疗方案知情同意书;4、输血同意书；5、麻醉知情同意书;要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按《病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》格式要求书写。未按要求填写,缺项一处扣2分;医患双方未签全名一例扣3分。辅助检查１、住院４8小时以上要有血尿常规化验结果;2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、HIV;3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项;４、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失;５、辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。　住院48小时以上病历无故缺血尿常规化验结果扣1分；输血的病历中输血前相关检查结果缺一项扣2分;未做诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分；报告单遗失一张扣1分。缺一栏扣０．1分。项目检　查　　内容　与　方　法扣分　标　准扣分原因实扣分医嘱单１、医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间,具体到分钟；２、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；３、重整医嘱在第一行用蓝(墨)水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线;4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签,字迹应清晰。医嘱内容不规范、不清楚一处扣０.5分;医嘱和签名不能辨认一处扣０.5分。１、　要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录；２、当在手术结束后即时完成,巡回记录全一处扣2分;无签字扣3分住院病历考核说明：　　　1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价;　　　　2、检查终末质量时　　３、病历满分100分：≥9０分为甲级病案,75－89.９分为乙级病案,＜75分丙级病案;　4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的２１个项目缺一项即为丙级病历；５、三级医师查房是指临床医疗查房(特殊情况原则上可以高聘低用,不得低聘高用;二级以上医院特殊专科无副高以上职称的,可以只作两级医院发查发房);　　　6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；　　　　７、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理;　8、关于病程记录中要求另页书写的,参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。