医院风险管理实施方案.doc医院风险管理实施方案1**医院风险管理工作方案（试行）为预防和减少社会矛盾，规范医院风险管理工作，维护正常的医院工作秩序，根据**精神，结合医院实际，制定本方案。一、医院风险、风险管理及社会稳定风险管理的内涵（一）概述1.医院风险是指所有可能影响医院目标实现的事项。2.医院风险管理是医院通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、实现目标的一种方式。它是由一个不同部门不同层次人员共同参与的过程。3.医院社会稳定风险管理，是指在我院工作范围内与社会群众、广大患者和医院职工切身利益密切相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设项目，以及与社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实施或审批审核前，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查，科学的预测、
分析
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和评估，制定风险应对策略和预案。这是医院风险管理的最重要的工作。（二）对医院风险分类认识1.风险的特征：医院风险具有广泛性、多样性、隐含性。既有医疗风险，又有非医疗的风险；既有医院外部面临的风险，又有医院的内部管理的风险等等；并且医疗行业又是一种高技术、高风险、高难度的行业，其服务对象的特殊性决定的风险具有很大的随机性，需要面临更大的医疗责任和运营风险。2.医院风险分类可以有很多方式。按是否可以控制分为可控风险与不可控风险；按其来源可分为内部风险与外部风险；按形成原因可以分为战略风险、财务风险、市场风险、运营风险、法律风险；按风险管理组织过程可分为环境风险、决策风险、流程风险；按其医院业务和部门可分为治疗业务风险、检查及检验风险、手术风险、药品及材料物资业务风险、供应消毒业务风险、医疗质量风险、信息技术风险、会计及财务管理风险、安全保卫风险、行政业务风险、传染管理风险、总务业务风险等。二、医院风险管理坚持的原则风险管理工作要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持稳定是硬任务，建立健全医院风险化解制度，准确预测、提示、规避和化解风险，防止和克服因决策、政策、项目、改革、医患纠纷等引发不稳定隐患，实现由被动保稳定向主动创稳定的转变。三、建立医院风险管理体系医院风险管理体系应包括风险管理的组织架构、组织人员、体系设计（修订）流程及方法、评估流程和处置方法及措施、管理制度及职责等内容。（一）统一领导、分级负责医院风险管理实行统一领导、分级负责制度。医院建立风险管理委员会。委员会分三级机构组成，一级管理机构为领导小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构在二级机构下根据工作职能由若干部门构成。1.领导小组：由院长任组长，分管院领导任副组长，相关职能部门负责人任成员；负责医院风险管理整体组织的建立，并督促落实。领导小组下设办公室，具体负责风险管理的综合协调、组织工作的落实。办公室设在社会治安综合治理办公室。2.专业组：根据分管领导分工各负其责，由各分管院领导任组长，相关职能部门负责人为成员，分别成立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、经济管理、党群工团及服务管理等5个专业组，负责所属专业组范围内的风险管理。3.工作小组：在二级管理机构下，由分管领导牵头，由主办部门负责人任组长，协同部门及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作小组。如成立医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保管理、医疗缺陷管理、感染管理、外科管理、内科管理、医技管理工作小组；党群工团及服务管理专业组下设医德医风管理、星级服务管理、党务管理、工会管理等。根据风险的涉及范围，可分别由一级、二级或三级机构负责完成，一般多鼓励由三级工作小组开展活动，解决身边现场的风险问
题
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。（二）建立医院风险管理制度、岗位职责医院风险管理制度体系具体应对风险管理的组织架构及职能、组织人员及职责权利与义务、风险管理体系设计、风险管理考核评价、风险数据库建立、风险识别、风险评估、风险控制、风险管理
培训
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、风险文化建设、风险管理监督、风险管理
报告
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等处出详细的规定。因此，对医院风险管理制度体系的建设，由各专业组及工作小组负责本工作组风险管理制度的拟报工作；由领导小组办公室牵头，负责制度建立的综合协调、修订完善工作；领导小组负责对制度的审议工作。四、建立医院风险识别、评估体系及风险数据库体系识别、评估医院潜在的各项风险，并建立风险数据库，这是医院推行风险管理的关键。医院风险识别的目标是要做到识别医院每一部门、每一岗位、每一业务、每一事项、每一流程可能存在的重大风险。因此，需要全院各部门按照部门工作取能权限、工作事项范围、业务工作流程、岗位职责同步进行，并最终交叉汇总形成风险数据库。（一）风险识别风险识别可由管理工作小组采用头脑风暴法将医院目前所存在的风险逐一列出，也可按照业务流程图组织架构逐一清理风险。按风险管理的规范，通过业务流程图清理是最常用也是最有效的，其具体的工作流程如下：1.按每一部门、科室、班组、岗位、业务事项，将医院所有业务工作按流程进行分类并编号，建立医院全部业务流程图编码目录。2.对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以检验其流程划分的恰当性，并对全部业务流程图目录进行调整和修订完善。3.按每一业务流程中的节点进行风险分析，尽可能寻找出每一业务工作中可能涉及的风险事项。4.按每一业务流程建立风险文档，并对各风险发生的原因、可能生、影响程度、可能的结果和后果、风险控制措施进行
记录
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和描述，即建立风险说明书（可按照岗位说明书格式拟定），经专业组审核后，统一交领导小组办公室汇总，最后提交领导小组审议。（二）风险评估风险评估包括事前评估、事中评估、事后评估。1.事前评估：在进行风险识别时，要做好对风险发生的可能性、发生的前提、发生的后果程度等进行分析和评估。此项评估要作为风险说明书的构成要素一并纳入。2.事中评估：在风险发生时，首先就需要对风险产生的原因、可能带来的影响进行预估，并启动风险管理，将风险纳入处理渠道，进行早期干预；在深入了解风险发生的根源、执行干预的具体效果后，评估如何对风险采取承担、转移、转换、对冲、补偿、控制等多种方式进行处理，力争把不良影响降到最低。3.事后评估：风险处理完毕后，由工作小组对风险发生、处理全过程进行分析，以规避此类风险的再次发生。风险评估的一般流程：定义流程、目标风险；确定风险评估
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