急性胸痛的诊断和鉴别诊断

急性胸痛的诊治Diagnosisprocessofacutechestpain急性胸痛（acutechestpain）人群终生发生率24.6%心脏性胸痛发病率最高文献报道占1/3强其次胸壁性胸痛第三呼吸系统疾病急性胸痛总体分类心脏血管源性胸痛非心脏血管源性胃食管源性胆源性骨源性非心脏血管源性肌源性肿瘤源性功能性（官能性）进一步分类1按疾病系统心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经2按发病原因缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3按严重程度立即危及生命、潜在致命急诊简单处理或住院诊治门诊进一步检查胸痛的诊断思路1.病史…2.ECG3.体检4.化验5.X光片6.UCG7.CT、3DCTA…一、通过病史判断1.表浅性疼痛肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性2.内脏性疼痛（1）心源性缺血性非缺血性ACSAMI心瓣膜病心包炎（2）非心源性肺源性主动脉消化源性…发生形式(来源)反射性reflect不确定性indetermination区域性(限局性)topicalrestrict部位location前胸prothorax后背back咽部pharynx颈部neck腹部abdomen上胸部upper主动脉弓气管分叉以上食管上段胸骨后甲状腺中胸部middle升主动脉心包肺门总支气管肺动脉及其分支胸腺食管中段下胸部lower降主动脉食管下段膈肌乳腺性质轻微痛gently严重痛severity时间短brief时间长lasting放散性expand局限性localization经常性constantorfrequent偶发性abiogenesis轻微痛gently1胸痛的特点胸壁疾病引起的胸痛定位明确局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形2胸痛的性质肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤3胸痛的部位胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。4．疼痛影响因素　食道疾病----吞咽食物时加剧胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重胸壁病变----胸廓运动时加重心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解心脏神经官能症-----运动反而好转过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解脊神经后根病----可因转身加剧特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位5.apleuriticcomponent:（1）exacerbatedbydeepbreathing,coughing,recumbency（2）alleviatedbysittingupandleaningforward（3）moreconstant（4）unrelievedwithnitroglycerin（5）accompanyingsymptoms:Dyspnea,orthopnea,andfever.诱因多梦\失眠excessivedreamorinsomnia发热fever气候变化weatherchange疲劳fatigue情绪波动moodfluctuate进食\饥饿eatorhunger伴发症血压变化bloodpressurechange呼吸困难dyspnea面色苍白complexionpaleness咯血emptysis胸闷、压气伴发症发热fever咳嗽cough恶心、呕吐nauseavomit返酸、嗳气returnacid头晕、目眩dizzyswimming深大呼吸deepbreathing二、ECG筛选和辅助检查1.有缺血改变ACSAMIST段抬高非ST段抬高胸痛<12h胸痛>12h抗栓、抗缺血治疗危险分层直接PTCA抗栓治疗CK-MB>正常上限2倍CK-MB<正常上限2倍或溶栓冠脉照影选择性PTCA或冠脉搭桥TnT↑TnT正常1周内PTCA或冠脉搭桥2.无缺血改变考虑其他疾病胸片心脏影像改变肺部影像改变纵膈影像改变其他影像改变UCGCT/血气分析CT心肌病变肺栓塞主动脉夹层胸肋骨折心瓣膜病气胸肿瘤肋软骨炎心包炎胸膜炎带状疱疹心肌炎肿瘤食管疾病心肌病肺炎急腹症高度怀疑缺血性心脏疾病急诊留观、复查ECG4-8h后查心肌标志物阳性阴性负荷试验阳性缺血性心脏病早期复极综合征（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存（2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作电位二位相缩短有关（3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显，紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%；冠状动脉旁路手术的发现率15%；尸体解剖检出率15%-85%。性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死治疗：β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效*硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。胸腔内占位性病变（1）主动脉夹层主动脉夹层的易患因素：一是增加主A壁应力的因素另一是降低主A张力（阻抗）的因素增加主A壁应力的因素常见的有：动脉高压（高血压症最常见病因）主A扩张或壁薄心外科手术（体外循环术、导管插入术/PTCA、主A瓣手术或肺A瓣手术等）单一接合型或双尖型主A脉瓣主A缩窄主A发育不良（动脉中层囊性坏死）降低主A张力（阻抗）的因素常见的有：衰老动脉硬化妊娠晚期糖尿病马凡氏综合征两个最主要的发病因素：主动脉中膜病变和高血压75％的病人患有高血压25％血压正常病理研究证实，大部分存在主动脉中膜退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压，7％患有马凡综合征，其余8％基础病因不明临床表现疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸，并放射至颈、颌、上臂。远端解离疼痛常位于背部。Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。chestpaincharacteristic：Thepainusuallybeginsintheanteriorchest,radiatestoback,abdominal,lumbarareas,andmayinvolvethelegs.常规胸片可显示纵隔增宽常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离的内膜破片。CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉夹层提供明确诊断，准确率达99％。主A夹层的好发部位：60%累及升主A的凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓（2)自发性气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，称为气胸（Pneumothorax）自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔（并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）自发性气胸有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸极少数妇女在月经来潮48小时内发生特殊类型的自发性气胸自发性气胸的临床特点：1.急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等常一侧胸痛呈刀割样或针刺样2.胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳3.气胸的体征常有：呼吸频率和心率加快，患侧肺部触诊语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现肝浊音界下移、左侧气胸则心浊音界缩小或消失4.胸部x线征象：最有确诊价值。气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺的边沿脏层胸膜呈纤细的发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE)thepaincharacters：threepointspleuriticorsubsternalareapainandsuddendyspneahemoptysisTachycardia（1）急性起病持续性胸痛（88%）吸气时加重呈胸膜性疼痛突发性呼吸困难（80%-90%）发绀咳嗽（50%）咯血痰（30%）惊恐（55%）晕厥（13%）（2）颈V怒张V压升高P2亢进哮鸣音奔马律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）严重者晕厥休克右心衰竭猝死（4）可查到栓子来源Themostcommonsourceofemboliis*deep-veinthrombosisoflowerextremitiesoccasionallythethrombusmayoriginatefromrightatrium,rightventricle,andtricuspidvalve.prolongedimmobilityaftersurgeryorlowextremity/pelvicfracturescongestiveheartfailure,historyofphlebitis,andhypercoagulablestates(pregnancy,oralcontraceptives,malignancy)（5）LDH↑，AST（谷草转氨酶）正常（6）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏，Ⅲ导联出现Q波，暂时性右束支阻滞，V1-V3导联T波倒置尤其显示右心负荷加重图形：既SⅠ、QⅢ、TⅢ图形，但QⅢ<同导联R/4，时限<0.04s，无QⅡ。II、Ⅲ、aVF导联ST在等电位上。85%者吸气时肺性P波（肺A高压）（7）血气分析血氧分压降低，76％者吸空气时，PaO2<10.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%低碳酸血症→PAO2↑93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DO2）明显增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2成人<2kPa（15mmHg）为正常>4kPa（30mmHg）为异常（8）X光：①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光性强，可见血管影占20%（肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)，下肺(74%)多于上肺(10%)。最好发生于后基底段。②患病侧膈肌升高（1/2）③胸膈角模糊不清（1/3）④约30-40%一过性肺实质浸润（9）胸壁超声心动图：右室扩大（７０％－１００％）右肺Ａ直径增加右室内径/左室内径>０.５三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ右房血栓食道超声：探测到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓血管内超声：探测到<１ｃｍ的血管内血栓(10)核素ECT有肺核素缺蚀影(11)螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断(12)肺A造影：是诊断PE最准确的方法，阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围(13)血液化验:D-二聚体阳性胃食管反流病gastroesophagealrefluxdisease（GERD）胃内容物反流至远端食管导致的症状和食管粘膜损害（1）食管炎（占60%）（2）裂孔疝主要表现：1反流症状（反酸、嗳气）2反流物刺激食管引起的症状-胸痛胸骨后烧灼样痛平卧时加重进食物（酸、热、冷食物）可诱发3食管以外的刺激症状4其他症状（恶心、呕吐等胃肠症状）5硝酸酯类药物无效或部分有效；抑酸剂有效食管裂孔疝该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊胆心综合征胆病发作时伴随一过性心绞痛，心律失常和心电图改变。其发病机理与胆道扩张、胆囊高压，反射性地引起冠脉痉挛有关临床表现有：（1）有胆道病史：胆囊炎、胆结石（2）心绞痛与胆病发作有关，多见于高脂餐后，无恐惧感，可存在心绞痛，持续时间较长，阵发性加剧伴心音减弱tumor1.Lungtumor尤其是弥漫型肺胞细胞癌多见于女性，发病缓慢病程早期明显胸痛大量咳痰呼吸困难X光病灶散在分布，中下叶多见2.Pleuralendotheliomas特别是弥漫性胸膜间皮瘤（发生于壁层胸膜）高度恶性持续性、剧烈胸痛镇静剂难以缓解大量血性胸水，间皮细胞>5%，恶变细胞抽液后数日又恢复原位3.esophagealcarcinoma表现：1进行性咽下困难（晚期表现）2食物反流（食管阻塞）3咽下疼痛-颈、肩、前胸、后背4其他表现营养不良、消瘦、恶液质、声嘶（压迫喉返神经）、左锁骨上淋巴结肿大、骨转移otherdisease（1）单侧胸壁浅表部位烧灼痛或刀割样痛，在摩擦或刺激时引起电击样或撕裂样疼痛，这种沿肋间神经分布，于深呼吸、咳嗽、喷嚏时加剧需要考虑-肋间神经炎(Tietze’ssyndrome)带状疱疹(Herpeszoster)（2）骨性胸痛1.胸骨柄与胸骨体接合处肿胀、疼痛、压痛－胸骨柄综合征2.心前区剑突部位间歇钝痛、压痛、与活动有关－剑突综合征3.肋骨Ⅷ－Ⅹ前端压痛有移动性－肋骨尖端综合征。4.突发胸部剧痛、局部有响声或移动感、喷嚏、深吸气及手臂运动可诱发－滑动性肋骨综合征。5.胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关－颈椎病(Cervicaldiskdisease)颈椎病多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐，合并头晕。其鉴别要点为：①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1～2小时。②抗心绞痛药物无明显效果。③人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。（3）肌性胸痛胸痛由于上肢过度运动或持续剧烈咳嗽时加剧－胸肌劳损功能性胸痛(植物神经功能失调)1.过度换气综合征2.β受体功能亢进综合征3.心脏神经官能症过度换气综合征病因-精神因素多见于青年女性发作时呼吸深快、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、窒息感、肢端麻木或感觉异常每次发作持续时间<30min,可反复发作血气改变：PacO2<2.67kPaβ受体功能亢进综合征患者体内β受体过度兴奋或过度敏感所致的植物神经功能紊乱表现。ECG窦性心动过速，导联ST段压低、T波低平或双向或倒置，心得安试验阳性。该病尤以女性多见，特别是更年期妇女表现为胸闷或胸痛，疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛；持续几小时或一整天，长出一口气才感舒服，多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解心脏神经官能症急性胸痛的评价ConsiderationsintheAssessmentofthePatientwithChestpain1Couldthechestdiscomfortbeduetoanacute,potentiallylife-threateningconditionthatwarrantsimmediatehospitalizationandaggressiveevaluation?AcuteischemicheartdiseasePulmonaryembolismAorticdissectionSpontaneouspneumothoraxIfnot,couldthediscomfortbeduetoachronicconditionlikelytoleadtoseriouscomplications?StableanginaAorticstenosisPulmonaryhypertension3.Ifnot,couldthediscomfortbeduetoanacuteconditionthatwarrantsspecifictreatment?PericarditisPneumonia/pleuritisHerpeszoster4.Ifnot,couldthediscomfortbeduetoanothertreatablechroniccondition?EsophagealrefluxEsophagealspasmPepticulcerdiseaseCostochondritisGallbladderdiseaseOthergastrointestinalconditionsmusculoskeletaldisordersAnxietystateArthritisoftheshoulderorspineCervicaldiskdisease对胸痛患者诊治几点提示：1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。2.提高肺栓塞的诊断能力在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，需查肺3DCTA、纤维蛋白原、D-二聚体等明确诊断。3.心绞痛与食道痉挛的鉴别诊断经验不多的医师往往对胸痛患者发作时给予硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与心绞痛最接近。常见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、胃食管反流性疾病。除需反复询问病史、观察发作时心电改变外，必要时做冠状动脉造影。4.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。5.对胸痛患者处置有两点原则（1）快速排除最危险、最急的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸（2）不能明确诊断的胸痛常规留观患者6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。男，41岁。因剧烈的胸痛，伴窒息感，面色苍白，全身湿冷，口唇发绀，于2002年5月28日8时急诊入院。既往有慢性肾炎、高血压病史。入院查体：神志尚清，烦躁不安，恐惧状，呼吸急促；双瞳孔约0.2cm，对光反射存在；双肺呼吸音粗，叩诊呈过清音；心音低钝，无杂音；T不升，P摸不清，R24次/分，BP为0。心电图示窦性心动过速、心肌缺血。病例即刻给予吸氧5升/分、肌注度冷丁50mg。建立双静脉通道，一路补充血容量、一路应用升压药，多巴胺加5%GS250ml，30滴/分维持静点，于当日上午10时血压升至90/60mmHg，多巴胺继续维持静点，于晚22时，血压升至130/100mmHg，逐渐停用多巴胺。次日7时患者左胸、腹疼痛严重，咳嗽并咯血痰一次，强迫左侧卧位，左肺呼吸音消失，叩诊呈实音，诊断性胸腔穿刺抽出血性液体2ml；胸透左侧胸腔大量积液。CT示主动脉影明显增粗，最大直径约8cm范围从升主动脉至腹主动脉近肾脏水平。诊断主动脉夹层瘤破裂，左胸、腹腔积液立即给予硝酸甘油5mg加5%GS250毫升，8滴/分，微量泵控制静点。另一静脉通路补液、消炎等支持用药，口服硝苯地平缓释片10mgbid，倍他乐克12.5mgtid。发热时给予药物、物理降温；胸痛、烦躁时给予镇静止痛等处理。心脏外科会诊。