NICU常见疾病护理诊断和护理措施

NICU常见疾病护理诊断和护理措施 NICU常见疾病护理常规 早产儿 护理诊断: 1、有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关。 2、有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关。 3、营养失调:低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能有关。 4、自主呼吸受损 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。 5、有感染的危险 与新生儿免疫功能不足与皮肤黏膜屏障功能差有关。 护理常规: 1. 维持体温稳定 根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温检测。维持室温在24~26?、相对湿度在55%~65%。 2. 合理喂养 尽早开奶，以防止低血糖。提倡母乳喂养，无法喂养者以早产儿配方乳为宜。吸吮能力差和吞咽不协调者可用间歇鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充并合理安排。每天详细 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，满足能力需求。 3. 维持有效呼吸 保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。出现发绀时应查明原因，同时给予吸氧，吸入氧浓度以维持动脉血氧分压50~70mmHg(6.7~9.3kpa)或经皮血氧饱和度在85%~93%为宜。呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理，条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生。反复发作者可遵嘱给予氨茶碱静脉输注。 4. 密切观察病情 注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况。严格控制补液速度，定时巡回记录，防止高血糖、低血糖发生。 5. 预防感染 严格执行消毒隔离制度，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每次接触早产儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。 健康教育:指导父母如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种、何时门诊随访等，以使他们得到良好的信息支持和树立照顾患儿的信心。 1 小于胎龄儿 护理诊断 1、窒息的危险 与宫内慢性缺氧有关。 2、体温调节无效 与皮下脂肪缺乏有关。 3、营养失调:低于机体需要量 与宫内营养不良有关。 4、焦虑 与患儿的高危状态和因宫内营养不良引起的认知受损有关。 护理措施 1、积极复苏，密切观察呼吸情况 2、维持体温稳定 调节环境温度至中性温度，加盖棉被，必要时放入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。 3、维持血糖稳定 尽早开奶。小于胎龄儿生后即应测血糖，偏低者可与生后1~2小时内喂糖水或静脉滴注葡萄糖溶液。 4、促进亲子关系 大于胎龄儿 护理诊断 1、有窒息的危险 与胎儿过大、难产有关。 2、营养失调:低于机体需要量 与糖尿病母亲的婴儿易出现低血糖有关。 护理措施 1、维持呼吸功能 由于产伤，有些大于胎龄儿在建立呼吸时有一定困难。应密切观察呼吸情况，必要时应予吸氧。 2、喂养 尽早开奶，及时提供营养，防止低血糖。 3、健康教育 新生儿窒息 护理诊断 1、自主呼吸受损 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。 2、体温过低 与缺氧有关。 3、焦虑 与病情危重及预后不良有关。 护理措施 1(维持自主呼吸: (1)复苏:积极配合医生，按A、B、C、D、E程序进行复苏。 A是通畅气道:?保暖;?减少散热;?安置体位;?清除呼吸道。 B是建立呼吸:?触觉刺激;?复苏器加压给氧;?喉镜下经喉气管插管。 C是恢复循环:胸外心脏按压。 D是药物治疗:?建立有效的静脉通路;?保证药物应用。 E是评价。 (2)加强监护:患儿取侧卧位，严密监测各项生命体征变化，并记录。 2(保暖:可将患儿置于远红外保暖床上，病情稳定后，置暖箱中或用暖水袋保暖，维持肛温36.5-37?。 2 3(预防感染:严格执行各种无菌操作，勤洗手，保持环境清洁。 4(安慰家长:耐心细致地解答病情，介绍有关疾病知识，减轻家长恐惧心理。 新生儿缺氧缺血性脑病 护理诊断 1、低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关。 2、潜在并发症 颅给氧 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 2. 监护 严密监护患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状，观察药物反应。 3. 亚低温治疗的护理 (1)降温:亚低温治疗师采用循环水冷却法进行选择头部降温，起始水温保持10~15?，直至体温降至35.5?时开启体部保暖，头部采用覆盖铝箔的塑料板 反射热量。 (2)维持:亚低温治疗是使头颅温度维持在34~35?，由于头部的降温，体温亦会相应的下降，易引起新生儿硬肿症等并发症，因此在亚低温治疗的同时必须注意保暖，可给予远红外或热水袋保暖。 gt;5小时，保 (3)复温:亚低温治疗结束后，必须给予复温。复温宜缓慢，&证体温上升速度不高于0.5?/小时，避免快速复温引起的低血压，因此复温的过程中仍须肛温监测。体温恢复正常后，须每4小时测体温1次。 (4)监测:在进行亚低温治疗的过程中，给予持续的动态心电监护、肛温监测、SpO2监测、呼吸监测及每小时测量血压，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，总结24小时的出入液量，并作好详细记录。 新生儿颅密切观察病情，降低颅合理用氧 根据缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和浓度，维持血氧饱和度在85%~95%即可，防止氧浓度过高或用氧时间过长导致的氧中毒症状。呼吸衰竭或扬中的呼吸暂停时需气管插管、机械通气并做好相关护理。 3. 维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外床、暖箱或热水袋保暖。 3 健康教育:向家长解答病情、减轻紧张情绪;如有后遗症，鼓励坚持治疗和随访，教会家长给患儿功能训练的技术，增强战胜疾病的信心。 新生儿肺透明膜病 护理诊断 1、自主呼吸受损 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。 2、气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。 3、营养失调:低于机体需要量 与摄入量不足有关。 4、有感染的危险 与抵抗力降低有关。 护理措施 1、保持呼吸道通畅 体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠是可给予雾化吸入后吸痰。 2、供氧 3、保暖 环境温度维持在22~24?，肤温在36~36.5?，相对湿度在55%~65%，减少水分损耗。 4、喂养 保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。 5、预防感染 做好各项消毒隔离工作。 6、健康教育 胎粪吸入综合征 护理诊断: 1、清理呼吸道无效 与胎粪吸入有关。 2、气体交换受损 与气道阻塞、通气障碍等。 护理常规: 1. 保持呼吸道通畅 及时有效清除吸入物，维持正常通气功能。 2. 合理用氧 选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。 3. 保暖和喂养 注意保温，细心喂养，供给足够的能量。 4. 密切观察病情 如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度;如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫加重时，有合并气胸或纵隔气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺及胸腔闭式引流准备。 健康教育: 向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情，做好家长的心理护理。 4 感染性肺炎 护理诊断 1、清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。 2、气体交换受损 与肺部炎症有关。 3、体温调节无效 与感染后机体免疫反应有关。 4、营养失调:低于机体需要量 与摄入困难、消耗增加有关。 护理措施 1、保持呼吸道通畅 及时有效清除呼吸道分泌物，加强呼吸道管理，定时翻身、拍背、体位引流。 2、合理用氧，改善呼吸功能 根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使PaQ2维持在60~80mmHg(7.9~10.6kPa);重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。 3、维持体温正常 4、供给足够的能量及水分 5、密切观察病情 新生儿败血症 护理诊断 1、体温调节无效 与感染有关。 2、皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关。 3、营养失调:低于机体需要量 与吸吮无力、纳差及摄入不足有关。 护理措施 1、维持体温恒定 当体温低或不升时，及时予保暖措施;当体温过高时，与物理降温及喂开水，一般不予降温药物。 2、保证抗菌药物有效进入体指导家长正确喂养和护理患儿，保持皮肤的清洁。 5 新生儿破伤风 护理诊断 1、有窒息的危险 与呼吸肌、喉肌痉挛有关。 2、喂养困难 与面肌痉挛、张口困难有关。 3、有受伤的危险 与反复抽搐有关。 4、体温过高 与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关。 护理措施 1、控制痉挛，保持呼吸道通畅 1)药物应用:遵医嘱注射破伤风抗毒素(用前须做皮试)、镇静剂量等。 2)建立静脉通路:尽可能应用留置针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证止痉药物顺利进入体内。 3)病室环境 要求避光、隔音。减少不必要的刺激。 4)用氧:有缺氧、紫绀者间歇用氧，但避免鼻导管给氧，可选用头罩给氧，氧流量至少5L/min,避免流量过低引起头罩内C02潴留。当病情好转，缺氧改善后应及时停止用氧，避免氧疗并发症。 5)密切观察病情变化 2、脐部护理 1)用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3%双氧水或1:4000 高锰酸钾液清洗后涂以碘酒。保持脐部清洁、干燥。 2)遵医嘱用破伤风抗毒素3000单位做脐周封闭，以中和未进入血流的游离毒素。 3、保证营养 早期予静脉营养以保证能量供给。 4、防止继发感染和损伤 1)口腔护理 2)皮肤护理 5、健康教育 6 新生儿梅毒 护理诊断 1、皮肤完整性受损 2、疼痛 3、焦虑 护理措施 1、心理护理 治疗新生儿梅毒首先要取得家长的配合。进行有关本病的健康教育，解除其思想顾虑。 2、消毒隔离 做好消毒隔离工作，防止交叉感染。 3、皮肤护理 必要时置暖箱、穿单衣以便护理操作。加强臀部护理，保持全身皮肤清洁干燥，防止皮肤感染。 4、梅毒假性麻痹护理 梅毒假性麻痹的患儿常常出现哭闹、烦躁不安，护士必须检查全身情况，发现异常及时处理。 5、健康教育 经治疗患儿全身症状好转，皮肤斑丘疹完全消失，体检后予以接种乙肝疫苗和卡介苗。指导定期复查，进行追踪观察血清学试验，以保证患儿得到正确的、全程的、彻底的治疗。 新生儿黄疸 护理诊断 1、潜在并发症 胆红素脑病。 2、知识缺乏 缺乏黄疸护理的有关知识。 护理措施 1、观察病情，做好相关护理 1)密切观察病情:注意皮肤黏膜、巩膜的色泽，注意神经系统的表现，观察大小便次数、量及性质。 2)喂养:黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，应耐心喂养，按需要调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。 2、针对病因的护理，预防核黄疸的发生 1)实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理。 2)遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂。纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。 3)合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。 3、健康教育 7 新生儿寒冷损伤综合征 护理诊断 1、体温过低 2、营养失调 3、有感染的危险 4、皮肤完整性受损 护理措施 1、复温 目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度，以恢复和保持 正常体温。 2、合理喂养 轻者能吸吮者可经口喂养;吸吮无力者用滴管、鼻饲或静脉营养 保证能量供给。 3、保证液体供给，严格控制补液速度 4、预防感染 5、观察病情 6、健康教育 新生儿坏死性小肠结肠炎 护理诊断 1、体温过高 2、腹胀 3、腹泻 4、体液不足 护理措施 1、监测体温 2、减轻腹胀、腹痛、控制腹泻 1)立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、 量。观察有无呕吐，记录呕吐物的色、质及量。做好口腔护理。 2)遵医嘱给予抗生素控制感染。 3、密切观察病情 4、补充液体，维持营养 5、健康教育 新生儿低血糖 护理诊断 1、营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关。 2、潜在并发症 呼吸暂停。 护理措施 1、喂养 生后能进食者尽早喂养，根据病情给予10%葡萄糖或吸吮母乳。早产儿或窒息儿尽快建立静脉通路，保证葡萄糖输入。 8 2、监测 定期监测血糖 3、观察病情变化。 新生儿高血糖 护理诊断 1、有体液不足的危险 与多尿有关。 2、有皮肤完整性受损的危险 与多尿、糖尿有关。 护理措施 1、维持血糖稳定 严格控制输注葡萄糖的量及速度，监测血糖变化。 2、观察病情 注意体重和尿量的变化，遵医嘱及时补充电解质溶液，以纠正电解质紊乱。 3、做好臀部护理 勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。 先天性巨结肠 护理诊断 1、便秘 2、营养失调:低于机体需要量 与便秘、腹胀引起食欲下降有关。 3、生长发育改变 与由于腹胀、呕吐、便秘使患儿食欲下降，影响营养物质吸收有关。 4、知识缺乏 家长缺乏疾病治疗及护理的有关知识。 护理措施 1、术前护理 1)清洁肠道、解除便秘 2)改善营养 3)观察病情 4)做好术前准备 5)健康教育 2、术后护理 1)常规护理 禁食致肠蠕动功能恢复;胃肠减压防止腹胀;记尿量;更换伤口辅料以防感染;按医嘱应用抗生素。 2)观察病情 3)健康教育 9 先天性胆道闭锁和胆管扩张症 护理诊断 1、营养失调:低于机体需要量 2、生长发育迟缓 3、慢性疼痛 4、有感染的危险 护理措施 1、术前护理 1)改善营养状况 按医嘱静脉输注白蛋白、全血或血浆、脂肪乳、氨基酸以改善患儿营养状况及贫血。 2)做好肠道术前准备 3)心理护理 2、术后护理 1)常规护理 监测生命体征，麻醉清醒后即取头高位或半卧位 2)保持引流通畅 3)饮食护理 术后应尽早恢复母乳喂养。 4)并发症的处理 胆瘘及腹部切开裂开是术后主要的并发症，术后高度腹胀导致腹内压过高是切开裂开的直接原因。持续胃管、肛管减压，能促进肠蠕动尽早恢复;腹带保护等是减轻腹胀，防止切口裂开的有效方法。 5)心理护理 先天性直肠肛管畸形 护理诊断 1、排便异常 2、有感染的危险 护理措施 1、术前按腹部手术常规护理。禁食，建立静脉通道，纠正水电解质、酸碱失衡，腹胀明显给予胃肠减压;向家长说明选择治疗方法的目的，解除其心理负担，争取对治疗和护理的支持与配合。 2、术后护理 1)常规护理 禁食致肠蠕动功能恢复;胃肠减压防止腹胀;记尿量;更换伤口辅料以防感染;按医嘱应用抗生素。 2)观察病情 3)健康教育 10 先天性心脏病 护理诊断 1、活动无耐力 2、生长发育迟缓 3、有感染的危险 4、潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。 5、焦虑 护理措施 1、建立合理的生活制度 安排好患儿作息时间，保证睡眠、休息，更具病情安排适当活动量，减少心脏负担。 2、供给充足营养 注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，提高对手术的耐受。 3、预防感染 注意体温变化，注意保护性隔离，以免交叉感染。 4、注意观察病情，防止并发症发生 5、心理护理 6、健康教育 急性颅内压增高 护理诊断 1、头痛 与颅内压增高有关 2、有窒息的危险 与意识障碍有关 3、潜在并发症 脑疝、呼吸暂停 护理措施 1、避免颅内压增高加重 保持患儿绝对安静，避免躁动、剧烈咳嗽，检查和治疗尽可能集中进行，护理患儿时要动作轻柔，不要猛力转动患儿头部翻身;抬高床头30左右，使头部处于正中位以利颅内血液回流，疑有脑疝时以平卧为宜，但要保证气道通畅。 2、气道管理 根据病情选择不同方式供氧，保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，以保证血氧分压维持在正常范围，备好呼吸机，必要时人工辅助通气。 3、用药护理 按医嘱要求调整输液速度，按时应用脱水剂、利尿剂等以减轻脑水肿。静脉使用镇静剂时速度宜慢，以免发生呼吸抑制。注意观察药物的疗效及不良反应。 4、病情观察 严密观察病情变化。 5、健康教育 11 急性呼吸衰竭 护理诊断 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、恐惧 护理措施 1、保持呼吸道通畅 2、合理给氧 3、应用人工呼吸机时应注意一下几点 1)护士应明确使用机械通气的指征，对患儿及家长做好解释工作 2)专人监护 3)防止继发感染 4、病情观察 监测呼吸频率、节律、心率、心律、血压和意识变化，发现异常 及时报告医师。 5、合理营养 危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化 和富含维生素的饮食，以免产生负氮平衡。 6、药物治疗的护理 按医嘱用洋地黄类药、血管活性药、脱水药、利尿药等， 密切观察药物的疗效及副作用。 充血性心力衰竭 护理诊断 1、心输出量减少 2、体液过多 3、气体交换受损 4、焦虑 护理措施 1、休息 以降低代谢率，减少耗氧，减轻心脏的负担。 2、保持大便通畅 3、合理营养 4、给氧 患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入 5、密切观察病情 6、用药护理 7、健康教育 12 急性肾衰竭 护理诊断 1、体液过多 2、营养失调 3、有感染的危险 4、恐惧 护理措施 1、密切观察病情 2、维持体液平衡 准确记录24小时出入量，根据病情控制液体的入量，每日 定时测体重以了解有无水肿加重。 3、保证患儿休息 4、保证营养供给 5、预防感染 6、心理支持 7、健康教育 13