中西医结合住院病历格式
江 西 中 医 学 院 附 属 医 院
入 院 记 录
科别: 床号: 住院号:
一般项目:缺一项扣1分，扣完为止。(5分)
姓名: 出生地:
性别: 职 业:
年龄: 入院日期: 年 月 日
民族: 记录日期: 年 月 日
婚况: 发病节气:
住址: 病史陈述者:
工作单位: 可靠程度:
主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。(10分)
现病史:按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，并结合中医问诊记录目前情况。包括以下
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
:(30分)
1、发病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。(2分)
2、主要症状特点及其发展变化情况。(10分)
3、伴随症状。(5分)
4、结合中医问诊，记录目前情况。(2分)
5、诊疗经过。如果入院前经过了诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。(2分)
6、睡眠和饮食等一般情况的变化。(5分)
7、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(2分)
8、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。(2分)
既往史:记录患者既往健康和疾病状况。包括以下内容:(10分)
1、既往一般健康状况。(1分)
2、疾病史。重点记录重要的过去病史。传染病、地方病、职业病及其他疾病按时间顺序记录诊断、治疗情况。(4分)
3、预防接种史、手术外伤史和输血史等。(2分)
4、过敏史。记录致敏药物、食物等名称及其表现。(1分)
其他情况:(2分)
个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史等(凡与本次发病有关的内容应全部记录)。
月经史记录格式:
每次行经天数月经初潮年龄 末次月经时间或闭经年龄 月经周期天数
体 格 检 查(25分)
体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)
一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语气、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管等)，腹部(肝、胆、脾、肾、膀胱等)，直肠肛门及外生殖器(根据病情需要记录)，脊柱，四肢，神经系统等。 (1. 体检项目记录全面顺序准确(25分)2. 体征描述规范(5分))
(与鉴别诊断有关的阴性体征也应记录)
专科检查:根据专科需要记录专科特殊情况。(不需要记录)
辅助检查:记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要求写明检查日期，
如在其他医疗机构所作的检查，还要求写明该机构名称。(5分)
入院诊断:(15分)
中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)
证候诊断(包括相兼证候)
西医诊断:包括主要疾病和其他疾病
(如入院诊断为多项时，应当主次分明;如有修正诊断、补充诊断，应
书
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写在原诊断的左侧并签上医师姓名和诊断时间)
医师签名:
浙公网安备 33021202002483