临床医学]糖尿病流行病学(1)

糖尿病流行病学主要内容糖尿病简介（了解）糖尿病流行病学（熟悉）糖尿病危险因素（掌握）糖尿病预防策略与措施（掌握）教学大纲要求掌握1型和1型糖尿病的主要危险因素和糖尿病的防治策略与措施熟悉1型和2型糖尿病的各自流行病学特征了解糖尿病的临床分类和诊断标准第一节概述糖尿病定义糖尿病病生理及临床表现糖尿病分类糖尿病诊断糖尿病治疗一、糖尿病的定义糖尿病（diabetesmellitus）是由遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足，导致糖类、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱。主要特点是慢性高血糖，临床症状主要有多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦。糖尿病为慢性终生性疾病，易造成多种器官的慢性损伤，功能障碍衰竭。二、糖尿病的病生理及临床表现（一）胰岛素可促进机体充分利用葡萄糖，促进糖原、脂类和蛋白质合成，抑制其分解，降低血糖。胰岛素是机体内唯一的一种降低血糖的激素。胰岛素→靶器官受体→受体后信号传导体系→发挥代谢调节作用三、糖尿病的分类1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）1.自身免疫性2.特发性2型糖尿病（占糖尿病总数95％以上的、病因至今未明、以不同程度胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗共存所致原发性糖尿病）其他特殊类型糖尿病胰岛素作用遗传缺陷胰岛β细胞基因功能异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学制剂所致感染免疫介导的罕见类型其它遗传综合征伴随糖尿病妊娠糖尿病仅指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，而在妊娠前后糖耐量基本正常者。五、糖尿病的治疗治疗控制血糖的三驾马车：饮食控制、运动疗法、降糖药物治疗国际糖尿病联盟推荐五大措施：糖尿病教育饮食控制运动疗法降糖药物治疗病情监测第二节糖尿病流行病学特征1998年全球糖尿病患者约1.43亿，以2型糖尿病为主(90%)。糖尿病已成为患病率、致残率、死亡率仅次于肿瘤和心血管病的第三种慢性非传染性疾病。一、地区分布1型糖尿病地区分布    国家之间有差异发达国家高于不发达国家最高芬兰(45/10万)和撒丁岛；中等欧美3-19/10万；最低亚洲、非洲、拉丁美洲0.5-1.3/10万我国是世界上报道1型糖尿病发病率最低的国家，约为0.5/10万同一洲内各国有差异芬兰(45/10万)和希腊(4.6/10万)相差10倍以上。南北差异纬度越高发病率越高,可能与病毒感染有关。我国以长江为界，北高（0.65/10万）南低（0.5/10万）2型糖尿病地区分布发达国家高，发展中国家低；发展中国家中生活方式西化地区高、保持传统生活方式地区低。我国糖尿病的地区分布东北的黑龙江、华北的北京、西北的青海、华东的福建和华西的广州最高，内蒙和贵州最低。省市调查人数糖尿病糖耐量低减北京37514.564.85内蒙37802.254.45吉林35683.274.11江苏42183.233.70浙江50511.995.34山东32843.486.48河南35543.724.08广东49953.115.24四川33504.378.21甘肃37003.243.52宁夏35502.282.33合计427513.214.76城乡差别城市糖尿病患病率高于农村，尤其在发展中国家（印度、斐济）层别糖尿病（%）IGT（%）省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县镇3.295.74富裕县农村2.695.02贫困县镇2.834.11贫困县农村1.713.14合计3.214.76二、时间分布1型糖尿病2型糖尿病1型糖尿病时间分布季节性1型糖尿病存在一定的季节性，秋冬季发病升高。可能与病毒感染、饮食、运动有关。长期趋势美国和日本年度变动较小。欧洲国家（芬兰、瑞典、挪威、荷兰、奥地利、英国）增高。2型糖尿病时间分布发达国家2型糖尿病居高不下，有些国家还在增加，主要与人口老龄化、诊断灵敏度提高有关。发展中国家2型糖尿病增加迅速。增加是由于生活方式的改变。较贫穷的国家，经济发展越快，糖尿病的发病率上升越快。我国糖尿病增加速度也很快。三、人群分布1型糖尿病2型糖尿病1型糖尿病人群分布年龄10-14岁发病率最高，青春期后开始急剧下降。女性发病高峰比男性早1-2岁。性别在非白种人中女性高于男性，白人中男性高于女性或男女接近。种族美国白人高于黑人。科罗拉多非西班牙语种人高于西班牙语种人以色列不同种族之间有差异2型糖尿病人群分布年龄随年龄增加糖尿病发病率增高。40岁以后急剧升高。调查显示，每增加10岁，空腹血糖增加0.11mmol/L，餐后两小时血糖增加0.44-1.11mmol/L。中老年人中发病率高与器官功能衰退，肥胖等因素有关。也有研究显示在达到一定年龄后糖尿病发病率开始下降（出生组群效应）1996年全国流行病学调查显示60岁以上患病率为11.37%，而小于40岁组患病率为1%。另外糖耐量低减和糖尿病之比随年龄增高而下降，说明糖尿病在我国有年轻化的趋势。性别欧洲与美国：女性高于男性（美国2倍40-69岁）韩国和日本：男性高于女性我国：女性（3.79%）高于男性（3.40%）。各国糖尿病患病率的性别差异主要是由环境及行为因素造成的，而与种族因素无关。职业脑力劳动者高于体力劳动者。体力劳动者劳动强度大，糖类可被充分利用，肥胖者少见，不加重胰岛负担，因此增加体力活动是预防糖尿病的重要措施之一。我国前三位分别是干部、知识分子、职员，较低的有渔民、农民、牧民民族不同地区、国家不同种族的患病率不同患病率最高美洲本土的比马印第安人、亚太地区岛国（瑙鲁、斐济）、非裔美国人患病率最低爱斯基摩人和Athabansca印地安人。同一地区、国家不同种族的患病率亦不同如美国土著比马印第安人30-64岁患病率高达40％-50％，而美国白人为6％-8％。美国65-74岁黑人26.4白人17.0我国新疆维吾尔族高于其他民族，同一地区中回民高于汉族，蒙族低于汉族。家族史2型糖尿病存在家族聚集现象，有糖尿病阳性家族史者糖尿病患病率比无家族史者高3-40倍。糖尿病一级亲属患病危险更高。移民研究来自不发达国家的移民糖尿病患病率高于原本土居民，甚至高于移居地居民。社会经济地位发达国家：在社会经济地位低的人群中更常见，高收入者文化和卫生知识水平高，膳食合理，能得到较好的医疗保健；发展中国家：社会经济地位高或生活富裕的阶层更常见，可能与他们摄取更多的能量及饮食西方化有关。因此糖尿病发病率和患病率与经济收入之间的关系，似乎可分为发达国家和发展中国家型，前者已失去收入多糖尿病亦多的规律，后者则仍为富有者的多发病。第三节糖尿病危险因素糖尿病是一种具有明显遗传倾向的多基因疾病，其发病机制十分复杂，环境因素和遗传因素交互作用，共同促成了糖尿病的发生。1型糖尿病危险因素1型糖尿病是由遗传、环境、免疫调节和化学因子共同作用的结果。其危险因素主要包括：遗传因素、自身免疫、病毒感染和其他环境因素。1型糖尿病之遗传因素遗传流行病学研究：同卵双生子发生1-DM的一致率为25-30%，异卵双生子为5-10%家系调查发现先证者的一级亲属发生1型糖尿病的危险性增加（5%vs0.2%-0.4%）分子流行病学研究：与人类白细胞抗原系统(HLA)有关。HLA基因的出现频率与种族、民族有关。1型糖尿病之自身免疫1型糖尿病患者血浆中常存在胰岛细胞自身抗体（ICA）如胰岛细胞胞浆抗体、胰岛细胞表面抗体，这些抗体和补体结合，通过细胞免疫破坏胰岛细胞，导致糖尿病的发生。1型糖尿病患者常伴有其他自身免疫性疾病。1型糖尿病之病毒感染流行病学证据1型糖尿病的季节分布特点和病毒性感染疾病的流行季节一致，冬季高发。50%的1型糖尿病发病前或发病中有急性呼吸道或肠道病毒感染。20％患有先天性风疹的儿童会发生1型糖尿病实验室研究结果近期诊断的1型糖尿病血清中有抗病毒的抗体。致病病毒有柯萨奇病毒B4(CVB4)、腮腺炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、心肌炎病毒。病毒可直接损伤胰岛细胞或通过自身免疫反应间接发挥作用。1型糖尿病之其他因素饮用水中含有硝酸盐和亚硝基胺可能对1型糖尿病有致病作用。早期牛乳喂养的新生儿容易发生1型糖尿病，可能与牛乳清蛋白多肽有关。噻嗪类利尿剂、肾上腺皮质激素、避孕药等也与糖尿病的发生有关。维生素、抗氧化剂有保护作用。1型糖尿病危险因素小结HLA决定了个体对1型糖尿病的易感性，在病毒感染等诱发因素的作用下，直接造成胰岛细胞的损伤或通过自身免疫反应引发胰岛的损伤和破坏，发生糖尿病。2型糖尿病危险因素与2型糖尿病相关的危险因素包括：遗传环境（肥胖、体力活动、饮食因素、糖耐量低减、胰岛素抵、妊娠、社会经济状况等）2型DM是一种多基因遗传性疾病，而且环境因素在2-DM的发病上起着十分重要的、有时甚至是决定性作用。遗传背景的多样性、环境因素的多样性造成了个体表现型的多样性和异质性。2型糖尿病之遗传遗传对2型糖尿病的作用现已得到广泛共识，而且2型DM有更明显的遗传倾向。种族或家族聚集现象，患者多有明确的糖尿病家族史。2型糖尿病之肥胖体重指数肥胖女性发生2型糖尿病的危险是保持苗条身材女性（BMI<22）的40倍。肥胖类型人体脂肪向中心分布(腹部肥胖症）是2型糖尿病的危险因素。肥胖时程儿童期肥胖及18岁开始进行性体重增加都与糖尿病的发生有关。25岁达到最高体重比目前体重具有更强的预测价值。2型糖尿病之体力活动体力劳动者糖尿病的患病率低于脑力劳动者控制肥胖和坚持体育锻炼可使2型糖尿病的危险性减少50％-75％。2型糖尿病之饮食因素摄取高热量、高脂肪、高糖类、高蛋白、精制蔗糖及缺乏纤维素的饮食有利于本病的发生。2型糖尿病之糖耐量低减糖耐量低减确诊后5-10年后约有1/3发展为糖尿病糖耐量低减改善饮食结构、增加体力活动可使IGT恢复正常2型糖尿病之胰岛素抵抗胰岛素抵抗是糖尿病高危人群的重要特征之一2型糖尿病之妊娠妊娠次数多者较少者有较高的糖尿病阳性家族史。发生妊娠期糖尿病者以后容易患2型糖尿病妊娠期糖尿病增加后代的发病危险2型糖尿病之社会经济富裕国家高于发展中国家发展中国家中富人高于穷人经济收入越高文化程度越低者发生糖尿病的危险越大。2型糖尿病之高血压2型糖尿病之其他生命早期营养不良，妊娠期孕妇营养不良，低出生体重都增加糖尿病的发生危险。小结糖尿病的发生是遗传和环境因素共同作用所致。遗传因素是糖尿病发生的潜在原因，具有遗传易感性的个体在环境因素如肥胖、体力活动减少、膳食中饱和脂肪增加、纤维素减少等因素的作用下更易发生2型糖尿病，在病毒感染时，可通过自身免疫而发生1型糖尿病。第四节糖尿病预防策略与措施策略：三级预防措施：人群健康教育高危人群检查糖尿病和糖耐量低减第三级预防一级预防----策略病因学预防，主要是控制和消除病因，减少发病。采用双向策略：人群策略：改变有害的生活方式和环境因素高危策略：对高危人群采取针对性的预防措施一级预防的措施----人群健康教育提高全社会对糖尿病危害的认识参加适当的体育锻炼和体力活动提倡平衡膳食限制热量，减少高脂、高糖食物，增加膳食纤维、多吃蔬菜水果、戒烟限酒、限盐预防和控制肥胖对高血压高血脂个体在控制体重的同时，治疗高血压，改善高血脂避免服用损害糖耐量的药物如皮质类固醇、β-受体阻断剂预防病毒感染提倡母乳喂养，避免早期牛奶喂养服用自由基清除剂、免疫抑制和免疫调节剂二级预防二级预防 又称三早预防  在高危人群中检查糖尿病病人和糖耐量低减者通过糖尿病普查、筛检及定期健康检查或设立糖尿病专门防治机构来实现。先做尿糖筛检，其阳性者和40岁以上者均再做两点血糖（空腹或2小时），达标者确诊，可疑者再进行OGTT确诊。 既要查出糖尿病病人，也要查出IGT。  1型糖尿病的高危人群HLA危险基因携带者HLA-DQA152为精氨酸HLADQB157为非天冬氨酸。血清ICA（胰岛细胞抗体）阳性1型糖尿病的第一代亲属2型糖尿病的高危人群患者的第一代亲属肥胖（BMI≥25kg/m2）,尤其是向心性肥胖（WHR男＞0.9女＞0.8）少运动妊娠期及产后糖尿病病史及生育过巨大儿胰岛素抵抗糖耐量低减高血压高脂血症早发冠心病三级预防对症治疗通过自我监测、药物治疗、饮食、体育锻炼、控制血糖防止并发症的发生，预防病情恶化、防止伤残，加强康复措施，以降低糖尿病病死率，提高生命质量。1型糖尿病的预防措施提倡母乳喂养，避免早期牛奶喂养（非母乳喂养将增加婴儿对1型糖尿病的易感性），避免加入亚硝酸盐、咖啡等服用自由基清除剂——烟酸胺采用免疫抑制和免疫调节剂经鼻胰岛素喷雾，诱导鼻粘膜T细胞调节功能，阻止有害T细胞破坏β细胞，减少自身免疫反应的发生。