出院记录质量持续改进表
遂昌县中医院持续质量改进记录表
2011.03~2011.09 出院记录 改善措施单 1、监测项目:出院记录书写
2、预期目标:提高出院记录书写质量，减少医疗纠纷。
3、检测结果:
我科对出院记录书写未引起足够重视，基本信息中缺项漏项情况多，拷贝想象严重。记录项目不全，记录内容不到位，完成不及时等情况。
4、问题叙述:
同上
5、原因分析:
人: 医师 护士
工作忙，出院医嘱开立有疏漏 工作忙，医嘱核对不全，出院登记不全
出院医嘱有涂改痕迹 出院病人康复教育不全
对出院病人康复指导不完全 出院病人随访宣教不全
环境:出院病人多，环境嘈杂，出院记录登记不全。
物: 出院记录书写操作性不强，不能因人而异、
培训
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不够或不到位。
其他:写作能力有限、工作忙，表达不完全，有问题时不能马上发现。
医师 护士
医嘱有涂改 医嘱核对不全 康复教育不全
医嘱开立有疏漏 康复指导不全 出院登记不全 随访宣教不全
出 院
记 录 合病人多， 环境嘈杂 书写操作性不强 格
率 写作能力有限
培训不够或不到位。 不能因人而异
表达不完全
环境 物 其他
?6、是否展开调查与改进:?展开 PDCA 调查与改进 ?偶发性异常 不需调查
计划(Plan) 实施(Do)
1.加大监督力度，科室病历质控员加强对1.组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制出院记录的监督。 度》
2.学习医院《出院病例讨论制度》、《出院、2、病历质控员加强对出院记录的监督。 随访制度》 3、确定主管医生是病历书写的第一责任人 3.举办病历书写培训。 4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写时间:2010年11月,2010年12月 情况
总结
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、再优化(Action) 检查(Check)
记录内容质量还可以进一步提高，如重要1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 检查记录没有记录等 2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升
浙公网安备 33021202002483