继续教育：急性失血性休克急诊液体复苏

急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克-创伤最常见意外灾害导致也无处不在！急性失血性休克急救：分秒必争！消化道大出血、产科出血背景急性失血性休克具有严重的危害性我国每年发生创伤患者约350万Shock2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急诊208例失血性休克的患者〔BP≤90mmHg〕，就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%TheJournaloftrauma 1998,45(3):545-9.急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征急诊科面临更多挑战:背景低血容量、炎性反响是急性失血性休克导致死亡的主要因素导致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h内早期死亡率可31%2严重低血容量、微循环障碍导致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h内早期死亡率增加到45%2全身炎性反应综合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障碍综合征死亡TheJournaloftrauma 1998,45(3):545-9.临床抗休克认识的变化但在相当长的一段时期里，提升血压被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物。临床抗休克认识的变化20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注重微循环的改善〔以654-2为代表〕。80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。临床抗休克认识的变化80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极目标。90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和消除休克所诱发的炎性介质释放中。急性失血性休克的院外急救原那么1.针对病因止血2.有效的液体复苏3.快速转运急性失血性休克急诊的抢救 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估应急医疗效劳体系(EMSS)院外急救重症加强监护室急诊室抢救室急诊科是急性失血性休克的第一战场呼救网络失血量的评估参数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡失血的分级〔以70kg为例〕：HR!ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg；出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏现场即刻液体复苏的策略二　液体复苏时机与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 即刻复苏(正压液体复苏：必要加压〕是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步开展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。即刻液体复苏时机与方法快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响在30min内纠正低血压，使血压到达80mmhg以上者，其死亡率仅为12％，液体复苏“黄金30min〞30min后才给予纠正者，死亡率可达50％。过度的液体复苏的危害1.在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血；2.血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；4.血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。即刻液体复苏目标平均动脉压MAP50～60mmHg作为指导补液量和速度的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，可能比较适宜于大多数较年轻的出血性休克病人，但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压患者和老年患者。(MAP＝舒张压＋1/3脉压差70~105mmHg)监护仪可直接读数出血未控制的早期液体复苏：控制性〔限制性〕对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在80－90　mmHg，以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血。减少抢救的输液用量，快速（3～5min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。现场液体复苏液体选择策略急性失血性休克早期采用限制性复苏小容量复苏〔小剂量高渗/高张盐液〕复苏液体的选择等渗晶体溶液高渗溶液高渗高胶溶胶体溶液●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类正常血容量红细胞水白蛋白间隙内皮细胞低血容量严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白内皮细胞晶体液晶体液优点晶体液低廉扩容有效〔静脉输注后即达峰〕能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压〔COP〕75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙正常肺组织，肺泡腔内空虚〔〕晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液〔〕FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN30高渗氯化钠7.5%高渗氯化钠〔HS〕1.能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿胀细胞内的液体吸入血管床，起到自体扩容的作用。2.更能储存血管内血容量及有更好的血液动力学。3.250ml相当于2000ml等渗液的复苏效果，输入失血量的10％－20％即能收到明显的升压效果。高渗氯化钠增强正常T淋巴细胞的免疫功能，小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤合并失血性休克有良好的治疗作用。目前提倡小剂量疗法：每次输入2ml/kg，间隔15－20min可重复1次，总量小于12ml/kg。高渗氯化钠的缺点1.维持时间短，一般维持2h左右浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。3.高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会使病情恶化。高渗氯化钠的使用原那么一般应在休克早期，特别是在院前现场急救时具有明显的优势，由于其维持时间有限〔2h左右〕，应及时补充其他常规复苏液体。各种液体的特性晶体液明胶白蛋白羟乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量扩容效应晶胶之争焦点晶体优点扩容有效〔静脉输注后即达峰,但持续时间短〕能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好〔静脉后5min达峰〕血管内容量维持时间较长〔数小时〕白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液〔〕同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。小容量复苏双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。输注液体小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量〔250ml〕即可达满意扩容效果羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30minAnesthAnalg,2001.93:823-83103060901200321每输入1ml溶液扩充的血容量〔ml〕高渗盐胶体溶液林格氏液****单位：分钟说明：SOP：假手术；HS：7.5%NaCL；CLP：盲肠结扎及穿刺图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压〔MAP〕及心率〔HR〕的疗效*p＜.05,所有组vsSOP#p＜.05,CLPvsCLP+HSCritCareMed,2021,36(6):1864-1872.小容量复苏强效恢复有效循环血量-3036921121518时间〔小时〕100-10-20-30-40-50-60△MAP〔mmHg〕时间〔小时〕250200150100500-50△HR〔beats/min〕SOPSOP+HSCLPCLP+HS****##SOPSOP+HSCLPCLP+HS-3036921121518****小容量复苏显著减少炎性反响发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者抚慰剂。*与基线相比P<0.05+与相应时间对照组相比P<0.05CD62L平均荧光强度（%基线值）复苏后时间抚慰剂高渗盐胶体溶液AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.小容量复苏显著改善器官灌注大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。a与基线相比P<0.05b与烧伤时相比P<0.05c与复苏后10min相比P<0.05*与未复苏组相比P<0.05+与林格氏液组相比P<0.05肝血流（单位：ml.min-1.100g-1）aaab*+bc*+aaaAnesthAnalg，1996，83：782-788小容量复苏显著减少炎性反响发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者抚慰剂。AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.推荐使用方法贺苏®+万汶®序贯———急性失血性休克治疗的最正确组合贺苏®：使用剂量为250ml/次，3～5分钟内输注完毕序贯治疗：随后常规晶体+万汶®后续液体复苏的选择晶体液输血治疗胶体液液体复苏后输血?麻省总医院临床麻醉手册?控制出血后1个单位压缩红细胞，平衡后可使血容量正常成人的Hct增加2%~3%或Hb增加1g/dl。2、1个单位血小板可使血小板计数增加5~10万3、新鲜冰冻血浆10~15ml/kg通常可增加血浆凝血因子正常值的30%。每输注1ml新鲜冰冻血浆可使纤维蛋白原增加1mg/dl。急性失血性休克液体复苏的监测一般临床监测有创血流动力学监测氧代谢监测实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原那么液体复苏效果的评估以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS复苏终点与预后评估临床指标氧输送与氧消耗混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)碱缺失胃粘膜内pH〔pHi〕和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)血乳酸新增指标-1组织氧供和氧需求失衡的间接反响，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。液体复苏终点标准50碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况≤-15mmol/L，那么有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-2液体复苏终点标准胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi>7.30新增指标-3液体复苏终点标准液体复苏失败的原因分析病情评估应持续在整个治疗过程中诊断是否正确液体复苏是否及时液体的种类、数量、速度等是否适当原发病是否有效控制其它因素的干扰严密监测下进行及时调整组织灌注缺乏要补液!肺水肿要利尿!液体复苏失败的原因分析尽管大量的争论是在休克的研究领域，但休克治疗的一些重要观点经受住了时间的考验：1.早期确保呼吸道通畅2.延迟控制活动性出血增加病死率3.低灌注救治不充分增加发病率和病死率4.不合理的复苏能导致原可防止的早期死亡5.过量的液体复苏也可能产生问题，也可以说，不受控制的复苏是有害的。57如何评判液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的根本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准，但必须彻底治疗原发病，才能保证救治的成功小结急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为>90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为>70-90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP>70mmHg）序贯控制出血后序贯