解读ACTION试验第一个研究冠心病临床预后的钙离子拮抗剂的大型国际研究研究背景1995年，几项观察性研究提示，短效钙通道阻滞剂与冠脉事件的危险性增加相关。同年，Circulation发
表
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了一篇关于短效硝苯地平临床研究的荟萃
分析
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，结果显示，短效硝苯地平会增加冠心病患者的总死亡率，并且与剂量相关。由此，引起了一场关于CCB长期安全性的争论，并使人们对长效剂型的安全性产生了同样的怀疑。在这样的背景下，Poole-Wilson等人设计了此项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在评价硝苯地平控释片对稳定型心绞痛患者的长期安全性和无心血管事件生存率的影响。这也是第一个评价长效硝苯地平对已接受冠心病最佳治疗患者的长期安全性和疗效的研究。试验设计1996年11月至1998年12月间，19个国家的291个研究中心参与了对试验人群的筛选。入选患者均为年龄≥35岁，有心绞痛且病情稳定持续至少1个月，对心绞痛发作有治疗要求且左室射血分数>40％的患者。入选患者在已接受冠心病治疗的基础上，随机分至硝苯地平控释片组（n=3825）和安慰剂组（n=3840），起始剂量30mg/d，如耐受良好，剂量在6周之内递增至60mg/d，直至研究结束，平均随访4.9年。试验
流程
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见图1两组患者的基线特征相似，平均年龄63岁，80％是男性患者，98％为白种人。很大比例的患者（50％）具有心梗病史，使ACTION成为评价心梗后患者抗心绞痛药物疗效的最大规模的临床试验。其中99％的患者应用抗心绞痛治疗，68％患者应用降脂治疗，20％患者应用ACEI，86％患者应用阿司匹林，80％患者应用β阻滞剂。所有患者的基础治疗措施显著优于近期其他冠心病临床试验，尤其是在β阻滞剂和降脂治疗药物的使用方面。因此，这一基础用药
方案
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在试验设计的年代已属于冠心病最佳治疗。试验联合终点的设立一级有效性终点为全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、心力衰竭、致残性脑卒中以及外周血管再通术治疗的联合事件发生率。一级安全性终点为死亡、心肌梗死和致残性脑卒中的联合事件发生率。二级有效性终点共设立了3项，分别为⑴一级有效性终点加介入治疗（冠状动脉造影术、PTCA和CABG）；⑵任何血管事件或者手术，包括因心血管事件导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、外周血管再通术、致残性脑卒中、PTCA和CABG；⑶一级有效性终点减去非心血管死亡，即所有心血管事件。试验设计小结u 入选7665例稳定型心绞痛患者，成为目前治疗心绞痛最大的随机临床试验u 平均随访时间近5年，超过38000患者年u 入选患者均已采取冠心病最佳治疗措施u 79％患者坚持服用硝苯地平控释片，显示其良好的治疗依从性u 直至试验结束未对最初设计进行过更改，因为治疗方案的调整会影响对结果的分析。ACTION研究主要结果 1硝苯地平控释片在冠心病患者中的卓越安全性得到证实两组患者的一级安全性终点没有显著差别，而且硝苯地平控释片组的心衰发生率还明显下降（P=0.015），证实了硝苯地平控释片的卓越安全性，消除了人们以前对于硝苯地平控释片在心梗和新发心衰方面可能具有不利作用的担心。2硝苯地平控释片改善主要心血管预后两组患者一级有效性终点的联合发生率无明显统计学差异，但对单个终点的分析显示，硝苯地平组顽固性心绞痛和致残性脑卒中的发生率有下降趋势，降幅分别为14％和22％。尤其重要的是，硝苯地平控释片使新发心力衰竭的发生率下降了29％，使冠状动脉造影和CABG的发生率分别下降了18％（P<0.0001）和21％（P=0.0021）（表1）。表1两组临床事件发生率的比较 3硝苯地平控释片显著增加无心血管事件和介入治疗的生存率与最佳基础治疗＋安慰剂组相比，硝苯地平控释片能够明显降低一级终点加介入治疗的发生率达11％（P=0.0012），延长无心血管事件和介入治疗的生存时间，提示硝苯地平控释片具有血管保护及潜在的减缓疾病进展的作用（图2）。图2硝苯地平控释片显著增加无心血管事件和介入治疗的生存率 4硝苯地平控释片显著减少高血压亚组中的一级终点事件对3977例高血压患者的大规模亚组分析结果显示，硝苯地平控释片可显著降低SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg人群的一级终点事件发生率达13％（P=0.015），还可降低一级终点加介入治疗（P=0.027）以及任何原因导致的心血管死亡（P=0.008）的发生（图3）。图3硝苯地平控释片对基线血压升高的患者有明显临床益处试验结果小结ACTION试验临床意义确立了硝苯地平控释片的安全性确立了硝苯地平控释片在抗心绞痛药物中的治疗地位为血压升高的冠心病患者带来更大益处存在的疑问与安慰剂相比，CCB对一级终点的影响无差别，如何认识？为什么硝苯地平控释片使血压降低却没有使一级终点事件减少？
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