上海市地方标准--老年照护等级评估要求

上 海 市 地 方 标 准 DB31 DB31/T 684—2013 老年照护等级评估要求 Assessment for Elderly Care 2013-02-08 发布 2013-05-01 实施 上海市质量技术监督局 发布 DB31/T 684—2013 I 目 次 前 言..................................................................................................................................................................................1 1范围...................................................................................................................................................................................2 2术语和定义 ..................................................................................................................................................................... 2 3总则...................................................................................................................................................................................2 4评估机构和评估人员....................................................................................................................................................3 4.1 评估机构.................................................................................................................................................... 3 4.2 评估人员.................................................................................................................................................... 3 5主要参数项目评判 ........................................................................................................................................................3 5.1 生活自理能力 ............................................................................................................................................ 3 5.2 认知能力.................................................................................................................................................... 5 5.3 情绪行为.................................................................................................................................................... 5 5.4 视觉............................................................................................................................................................ 6 6背景参数项目调查 ........................................................................................................................................................6 6.1 社会生活环境 ............................................................................................................................................ 6 7评估报告.......................................................................................................................................................................... 7 7.1 分值设定和照护等级划分 ......................................................................................................................... 7 7.2 评估参数项目总结..................................................................................................................................... 8 7.3 养老服务建议 ............................................................................................................................................ 8 7.4 评估报告的确认......................................................................................................................................... 9 8评估质量的监督和改进 ...............................................................................................................................................9 8.1 评估质量的监督......................................................................................................................................... 9 8.2 评估质量的改进......................................................................................................................................... 9 DB31/T 684—2013 1 前 言 本标准按照 GB/T1.1 给出的规则起草。 本标准由上海市民政局提出。 本标准主要起草单位：上海市民政局社会福利处、上海市社区居家养老服务指导中心（筹）、上 海市社会福利行业协会、上海市社会福利评估事务所。 本标准参与起草单位：上海市第一社会福利院、上海市闵行区社会福利院、上海徐汇区社会组 织评估中心。 本标准主要起草人：章淑萍、傅民生（香港）、张凡、郑爱芬、康琪。 本标准参与起草人：奚士英、陈方、沈春芳、朱海燕。 DB31/T 684—2013 2 老年照护等级评估要求 1 范围 本标准规定了老年照护等级评估的总则、评估机构和人员、主要评估参数项目评判、背景参数 项目调查、评估报告、评估质量的监督和改进等方面的要求。 本标准适用于上海市行政区域内 60 周岁及以上申请本市老年照护服务的老年人的照护等级评 估。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 老年照护服务 elderly care 由养老服务机构为老年人提供的以日常生活照料为主的综合性服务。 2.2 老年照护等级评估 assessment for elderly care 通过对生活自理能力、认知能力、情绪行为、视觉等影响老年人日常生活的项目进行评判，得出其 日常生活的能力状况，确定其需要照护的程度及服务 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 的活动。 2.3 首次评估 initial assessment 对初次申请老年照护服务的老年人进行的老年照护等级评估。 2.4 持续评估 ongoing assessment 已经接受照护服务的老年人身体状况发生重大变化时进行的老年照护等级评估。 2.5 复核评估 re-assessment 对首次评估或持续评估的结论有异议时，经申请开展的老年照护等级评估。 3 总则 3.1 独立性 DB31/T 684—2013 3 评估人员应遵照标准规定的评估参数和事项进行评判。给出单项结论时不应相互作为参考因素。 3.2 公正性 评估工作不应受非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系，管理服务或提供服务的人员 不得兼任评估人员。 3.3 保密性 保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及 评估的相关信息。 4 评估机构和评估人员 4.1 评估机构 4.1.1 评估机构应具备独立法人资格。 4.1.2 评估机构负责管理评估人员，把握评估质量。 4.2 评估人员 4.2.1 评估人员应符合以下条件： ——诚信记录良好； ——具备医疗、护理、康复、社工等专业背景； ——有 5 年及以上相关工作经历； ——符合其他相关要求。 4.2.2 上岗前应参加专业培训，经考试合格后持证上岗。 4.2.3 应按照评估工作流程（见附录 A）开展评估工作。 4.2.4 应使用《上海市老年照护等级评估表》（见附录 B）开展评估工作。 5 主要参数项目评判 5.1 生活自理能力 5.1.1 进食 5.1.1.1 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤能独立完成的，程度等级评判为正常。 5.1.1.2 使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成进食的，程度等级评判为轻度依赖。 5.1.1.3 使用餐具有困难，将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤需要帮助的，程度等级评判为 DB31/T 684—2013 4 中度依赖。 5.1.1.4 不能自主进食，或伴有吞咽困难，使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤完全 需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。 5.1.2 修饰及洗浴 5.1.2.1 修饰、洗浴能独立完成的，程度等级评判为正常。 5.1.2.2 修饰能独立完成，洗浴需要协助的，程度等级评判为轻度依赖。 5.1.2.3 在他人协助下能完成部分修饰，洗浴需要帮助的，程度等级评判为中度依赖。 5.1.2.4 修饰、洗浴完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。 5.1.3 穿（脱）衣 5.1.3.1 穿（脱）衣能独立完成的，程度等级评判为正常。 5.1.3.2 穿（脱）衣需要他人协助，在适当的时间内完成部分穿（脱）衣的，程度等级评判为轻度 依赖。 5.1.3.3 在他人协助下，仍需要在较长时间内完成部分穿（脱）衣的，程度等级评判为中度依赖。 5.1.3.4 穿（脱）衣完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。 5.1.4 排泄及如厕 5.1.4.1 排泄正常，如厕不需协助的，程度等级评判为正常。 5.1.4.2 排泄偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆的，程度等级评判为轻度依赖。 5.1.4.3 排泄经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆的，程度等级评判为中度依赖。 5.1.4.4 排泄完全失禁，如厕完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。 5.1.5 移动 5.1.5.1 站立、转移、行走、上下楼梯等能独立完成的，程度等级评判为正常。 5.1.5.2 借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等，程度等级评判为轻度依 赖。 5.1.5.3 动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走等，不能上下楼梯的，程度等级 评判为中度依赖。 5.1.5.4 有下列情形之一的，程度等级评判为重度依赖： ——卧床不起； ——休息状态下时有气急喘息，难以站立； DB31/T 684—2013 5 ——站立、转移、行走、上下楼梯等完全需要帮助。 5.2 认知能力 5.2.1 近期记忆 5.2.1.1 对近期发生的事情记忆清晰的，程度等级评判为正常。 5.2.1.2 对近期发生的事情记忆模糊的，程度等级评判为轻度缺失。 5.2.1.3 对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分的，程度等级评判为中度缺失。 5.2.1.4 对近期发生的事情经提示也不能记起的，程度等级评判为重度缺失。 5.2.2 程序记忆 5.2.2.1 习得的生活技能能正确记忆的，程度等级评判为正常。 5.2.2.2 习得的生活技能在提示下能正确记忆的，程度等级评判为中度缺失。 5.2.2.3 习得的生活技能经提示也不能正确记忆的，程度等级评判为重度缺失。 5.2.3 定向力 5.2.3.1 对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力正常的，程度等级评判为正常。 5.2.3.2 在提示下能正确说出人物、地点、时间、空间等，程度等级评判为中度缺失。 5.2.3.3 经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等，程度等级评判为重度缺失。 5.2.4 判断力 5.2.4.1 对日常生活的内容、时间等能正确作出判断的，程度等级评判为正常。 5.2.4.2 对日常生活的内容、时间等在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决的，程度等级评 判为中度缺失。 5.2.4.3 对日常生活的内容、时间等在提示下不能作出判断，或判断错误的，程度等级评判为重度 缺失。 5.3 情绪行为 5.3.1 情绪 5.3.1.1 情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解的，程度等级评判为正 常。 5.3.1.2 情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解的，程度等级评判为轻度异常。 5.3.1.3 无诱因，情绪变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解的， DB31/T 684—2013 6 程度等级评判为中度异常。 5.3.1.4 情绪喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解的， 程度等级评判为重度异常。 5.3.2 行为 5.3.2.1 动作举止等行为表现正常的，程度等级评判为正常。 5.3.2.2 动作举止等行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活，程度等级评判为轻度异常。 5.3.2.3 动作举止等行为表现经常有异常，影响正常生活，需要一定监护的，程度等级评判为中度 异常。 5.3.2.4 动作举止等行为表现异常，严重影响正常生活，完全需要监护的，程度等级评判为重度异 常。 5.3.3 沟通力 5.3.3.1 在交流中能理解准确，表达清晰的，程度等级评判为正常。 5.3.3.2 在交流中提示后能理解，简单表达的，程度等级评判为中度异常。 5.3.3.3 交流困难，不能表达和理解的，程度等级评判为重度异常。 5.4 视觉 5.4.1 无视力障碍或虽有视力障碍，在正常环境下能安全照顾自己的，程度等级评判为正常。 5.4.2 低视力（矫正后），在正常环境下生活需要照顾的，程度等级评判为中度障碍。 5.4.3 视力丧失，无法适应生活环境而需要照顾的，程度等级评判为重度障碍。 6 背景参数项目调查 6.1 社会生活环境 6.1.1 居住状况 应对评估对象居住状况作出评判。选项包括： ——与配偶或子女同住； ——与亲戚朋友等同住； ——独自居住； ——入住养老机构。 DB31/T 684—2013 7 6.1.2 家庭支持 应对评估对象家庭支持状况作出评判。选项包括： ——提供足够的物质和情感支持； ——仅提供物质支持； ——仅提供情感支持； ——缺乏物质和情感支持。 6.1.3 社会参与 应对评估对象参加社区或集体活动情况作出评判。选项包括： ——经常参加； ——较少参加； ——偶尔参加； ——不参加。 6.1.4 居住环境 应对评估对象居住环境、卫生设施等情况作出评判。选项包括： ——有无厕所，独用还是合用； ——有无洗浴设备，独用还是合用。 7 评估报告 7.1 分值设定和照护等级划分 7.1.1 主要参数项目分值设定 7.1.1.1 生活自理能力： ——正常分值设定为 0 分。 ——轻度依赖分值设定为 7 分。 ——中度依赖分值设定为 21 分。 ——重度依赖分值设定为 35 分。 7.1.1.2 认知能力： DB31/T 684—2013 8 ——正常分值设定为 0 分。 ——轻度缺失分值设定为 6 分。 ——中度缺失分值设定为 18 分。 ——重度缺失分值设定为 30 分。 7.1.1.3 情绪行为： ——正常分值设定为 0 分。 ——轻度异常分值设定为 1 分。 ——中度异常分值设定为 3 分。 ——重度异常分值设定为 5 分。 7.1.1.4 视觉： ——正常分值设定为 0 分。 ——中度障碍分值设定为 18 分。 ——重度障碍分值设定为 30 分。 7.1.2 照护等级划分 单项分值加权处理后： ——总分为 0-7 分的，照护等级为正常。 ——总分为 8-21 分的，照护等级为轻度。 ——总分为 22-35 分的，照护等级为中度。 ——总分为 36 分及以上的，照护等级为重度。 7.2 评估参数项目总结 7.2.1 评估人员应对评估对象的生活自理能力、认知能力、情绪行为、视觉等主要参数项目的照护 等级进行评判，并对每个参数项目给予评语。 7.2.2 评估人员应对评估对象的社会生活环境背景参数项目（包括居住状况、家庭支持、社会参与、 居住环境）进行描述。 7.3 养老服务建议 7.3.1 评估人员应根据首次评估结论，对首次评估对象提供的服务内容及服务形式（社区居家养老 或机构养老）提出建议，并描述原因。 DB31/T 684—2013 9 7.3.2 当老年人身体状况发生重大变化时，可申请持续评估。评估人员应根据持续评估结论，对持 续评估对象是否需要更改现有服务形式及服务内容提出建议，并描述原因。 7.4 评估报告的确认 7.4.1 评估人员应在完成评估后，填写附录 B 所示的评估表基本信息。 7.4.2 评估人员应在完成评估后，再次确认完成该次评估的种类（首次评估、持续评估或复核评估）， 并由评估员本人签名或盖章。 8 评估质量的监督和改进 8.1 评估质量的监督 8.1.1 评估机构应对评估的有效性进行监督，包括（不限于）： ——评估过程的独立性； ——评估流程的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性； ——评估方法的科学性、公正性； ——评估结论的准确性。 8.1.2 评估机构应组织人员，定期对评估质量进行抽查，包括（不限于）： ——参数项目评判的合标性； ——分值计算的准确性； ——评价和描述与照护等级的一致性； ——评估建议与评估结论的匹配性。 8.1.3 抽查人员应留下本人信息（姓名、联络电话、所属单位等），并由本人签名盖章，以确认抽查 结果。 8.1.4 评估争议的处理 8.1.4.1 评估对象及其法定监护人对首次评估或持续评估的结论有异议时，应在收到评估结论告知 单之日起 10个工作日内申请复核评估。 8.1.4.2 复核评估由养老服务行政主管部门指定的评估机构实施。 8.1.4.3 复核评估结论为本次评估的最终结论。 8.2 评估质量的改进 针对监督抽查和调查发现的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 原因，采取纠正 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 或预防措施，持续改进评估质量。 DB31/T 684—2013 10 附录 A （规范性附录） 老年照护等级评估流程图 图 A.1 给出了老年照护等级评估的流程。 评估机构受理评估个案 评估机构指派评估人员 是 否 评估对象身体状况是 否发生重大变化 是 有 与评估对象约定上门评估时间 上门评估 评估参数项目程度等级评判 得出评估对象的照护等级 对参数项目给予评语或描述 提出养老服务建议 填写确认表，完成评估报告 对评估质量进行监督和改进 评估结论是否有效 告知结论 是 评估对象及其监护人 有无异议 维持原评估结论 无 否 结束 评估人员做好评估前准备（如： 初步了解评估对象基本信息等） 持续评估 复核评估 复核评估结论 是否与原结论一致 告知新结论 否 DB31/T 684—2013 11 附录 B （规范性附录） 上海市老年照护等级评估表 表 B.1 给出了老年照护等级评估表的内容和格式。 上海市老年照护等级评估表 申 请 人 姓 名 ： 区 县 ／ 街 镇 ： 评 估 表 编 号 ： ( 区县号 ) – ( 街镇号 ) - 评 估 类 别 ： 1. 首次评估  2. 复核评估  3. 持续评估  评 估 次 数 ： 第 次 上 次 评 估 日 期 ： 年 月 日 本 次 评 估 日 期 ： 年 月 日 评 估 员 姓 名 ： DB31/T 684—2013 13 《服务申请表资料》 一、个人资料 姓 名 身 份 证 号 码 性 别 社 保 卡 号 □文盲 □小学 □初中 民 族 文 化 程 度 □高中 □大专 □本科及以上 出 生 年 月 曾 从 事 职 业 籍 贯 婚 姻 状 况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户 籍 所 在 地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居 住 地 址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住 宅 电 话 邮 编 移 动 电 话 代 理 人 姓 名 与 申 请 人 关 系 代 理 人 地 址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住 宅 电 话 邮 编 移 动 电 话 二、目前生活状况 经 济 状 况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居 住 状 况 □与配偶或子女同住 □与亲戚朋友等同住 □独自居住 □入住养老机构 住 房 性 质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮 助 照 料 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是 □否 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其它： 就 医 方 式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院： DB31/T 684—2013 1 目 录 页 评估参数项目 一、生活自理能力 (主要参数) 1 二、认知能力 (主要参数) 3 三、情绪行为 (主要参数) 4 四、视觉 (主要参数) 5 五、社会生活环境 (背景参数) 6 评估报告 一、评估总分计算 8 二、评估参数项目总结 9 三、养老服务建议 11 四、评估报告的确认 12 DB31/T 684—2013 2 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、 吞咽等步骤。 独 立 完 成。 使用餐具，在 切碎、搅拌等 协 助 下 能 完 成。 使 用餐具 有困 难，进食需要帮 助。 不 能 自 主 进 食，或伴有吞 咽困难，完全 需要帮助（如 喂 食 、 鼻 饲 等）。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分  1 分  5 分  10 分  (2) 修 饰 及 洗 浴 修饰 a、洗浴 b。 独 立 完 成。 修饰能独立完 成，洗浴需要 协助。 在他人协助下能 完成部分修饰； 洗浴需要帮助。 完 全 需 要 帮 助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分  1 分  5 分  10 分  (3) 穿 （ 脱 ） 衣 穿（脱）衣服。 独 立 完 成。 需 要 他 人 协 助，在适当时 间内完成部分 穿衣。 在他人协助下， 仍需在较长时间 内 完成部 分穿 衣。 完 全 需 要 帮 助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分  1 分  5 分  10 分  (4) 排 泄 及 如 厕 小便、大便、如 厕等。 排 泄 正 常，如厕 不 需 协 助。 偶尔失禁，不 需协助能如厕 或使用便盆。 经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能如厕或使用 便盆。 完全失禁，如 厕完全需要帮 助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分  1 分  5 分  10 分  (5) 移 动 站立、转移、行 走、上下楼梯等。 独 立 完 成。 借助较小外力 或辅助装置能 完成站立、转 移、行走、上 下楼梯等。 动则气急喘息， 借助较大外力才 能完成站立、转 移、行走，不能 上下楼梯。 卧床不起；休 息状态下时有 气急喘息，难 以站立；移动 完 全 需 要 帮 助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分  1 分  5 分  10 分  判断评分参考值： 参数项目一评估结论： 0 - 2 分 生活自理能力正常 1.评分总和 DB31/T 684—2013 3 2.判断等级 正常  轻度依赖  中度依赖  重度依赖  3 - 14分 生活自理能力轻度依赖 15 - 30 分 生活自理能力中度依赖 31 分或以上 生活自理能力重度依赖 3.结论备注 a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。 b.包括擦浴、淋浴等。 DB31/T 684—2013 4 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 近 期 记 忆 回想近期发 生的事情。 对近期发生 的事情记忆 清晰。 对近期发生 的事情记忆 模糊。 对近期发生的事 情遗忘，在提示下 能记起部分。 对近期发生的事 情经提示也不能 记起。 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分  1 分  5 分  10 分  (2) 程 序 记 忆 完成习得的 生活技能（如 穿衣、烧水泡 茶等程序）。 正确记忆。 － 在提示下能正确 记忆。 经提示也不能正 确记忆。 正常 － 中度缺失 重度缺失 0分  － 5 分  10 分  (3) 定 向 力 现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等识别 和判断能力。 定向力 正常。 － 在提示下，能正确 说出人物、地点、 时间、空间等。 经提示也不能正 确说出人物、地 点、时间、空间等。 正常 － 中度缺失 重度缺失 0分  －  5 分  10 分  (4) 判 断 力 对日常生活 的内容、时间 等作出判断。 能正确作出 判断。 － 在提示下能作出 判断，表现为判断 迟缓、不决。 在提示下不能作 出判断，或判断错 误。 正常 － 中度缺失 重度缺失 0分  －  5 分  10 分  判断评分参考值： 参数项目二评估结论： 1.评分总和 2.判断等级 正常  轻度缺失  中度缺失  重度缺失  0 - 4 分 5 - 14分 15 - 29 分 30 分或以上 认知能力正常 认知能力轻度缺失 认知能力中度缺失 认知能力重度缺失 3.结论备注 DB31/T 684—2013 5 《评估表参数项目》 参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 (1) 情 绪 对客观事物的 主观态度体验 是否与实际相 符，能否被常 人理解。 情绪稳定，对 客观事物的 主观态度体 验与实际相 符，能被常人 理解。 情绪欠稳定， 但对客观事 物的主观态 度体验尚能 被常人理解； 无诱因，情绪变化 较大，对客观事物 的主观态度体验 与实际不相符，不 能被常人理解。 喜怒无常或毫无 反应，对客观事物 的主观态度体验 与实际不相符，不 能被常人理解。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分  1 分  5 分  10 分  (2) 行 为 动作举止等行 为表现有否异 常。 行为 表现正 常。 行为表现偶 尔有异常，但 不影响正常 生活。 行为表现经常有 异常，影响正常生 活，需要一定监 护。 行为表现异常，严 重影响正常生活， 完全需要监护。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分  1 分  5 分  10 分  (3) 沟 通 力 在交流中能否 互相理解。 理解准确，表 达清晰。 － 需提示能理解、简 单表达。 交流困难，不能表 达和理解。 正常 － 中度异常 重度异常 0分  － 5 分  10 分  判断评分参考值： 参数项目三评估结论： 1.评分总和 2.判断等级 正常  轻度异常  中度异常  重度异常  0 - 1 分 2 - 5 分 6 - 15分 16 分或以上 情绪行为正常 情绪行为轻度异常 情绪行为中度异常 情绪行为重度异常 3.结论备注 DB31/T 684—2013 6 《评估表参数项目》 参数项目四：视觉（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分 视 觉 有否视力障碍， 能否安全照顾自 己。 无视力障碍或虽 有视力障碍，在正 常环境下能安全 照顾自己。 － 低视力（矫正 后），在正常环 境下生活需要 照顾。 视力丧失，无法 适应生活环境 而需要照顾。 正常 － 中度障碍 重度障碍 0分  － 5 分  10 分 判断评分参考值： 参数项目四评估结论： 1.评分总和 2.判断等级 正常  中度障碍  重度障碍  0 分 － 5 分 10 分 视觉正常 － 视觉中度障碍 视觉重度障碍 3.结论备注 DB31/T 684—2013 7 《评估表参数项目》 参数项目五：社会生活环境（背景参数） (1) 居 住 状 况 居住状况。  1.1 与配偶或子 女同住。  1.2 与亲戚朋友 等同住。  1.3 独自居住。  1.4 入 住养老机构。 (2) 家 庭 支 持 家庭支持状况。  2.1 提供足够的 物质和情感 支持。  2.2 仅提供物质 支持。  2.3 仅提供情感 支持。  2.4 缺 乏物质和情感支 持。 (3) 社 会 参 与 参加社区或集体活动 情况。  3.1 经常参加。  3.2 较少参加。  3.3 偶尔参加。  3.4 不 参加。 (4) 居 住 环 境 居住环境、卫生设施等 情况。 4.1 厕所 □独用 □合用 □无 4.2 洗浴设备 □独用 □合用 □无 DB31/T 684—2013 8 《评估报告》 评估报告一：分值设定和照护等级划分 参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉 评估分值 正常  0分 轻度依赖  7分 中度依赖  21分 重度依赖  35分 正常  0分 轻度缺失  6分 中度缺失  18分 重度缺失  30分 正常  0分 轻度异常  1分 中度异常  3分 重度异常  5分 正常  0分 - - 中度障碍  18分 重度障碍  30分 照护等级评分参考值 评估分数总结 0 - 7 分 正常 1. 评估总分 8 - 21分 轻度 日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。 22 - 35 分 中度 日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。 36 分或以上 重度 日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。 2. 照护等级 正常  轻度  中度  重度  结论备注 DB31/T 684—2013 9 《评估报告》 评估报告二：评估参数项目总结 程度等级 □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 (1) 生活自理能力 评 语 程度等级 □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 (2) 认知能力 评 语 程度等级 □ 正常 □ 轻度 □中度 □ 重度 (3)情绪行为 评 语 程度等级 □ 正常 —— □中度 □ 重度 (4) 视觉 评 语 居住状况 家庭支持 社会参与 (5) 社会生活与 环境 居住环境 DB31/T 684—2013 10 《评估报告》 评估报告三：养老服务建议 服务项目 需要提供 服务程度及频次 送餐 □是 □否 每日( )次 进食 □是 □否 喂食□ 饮水□ 切碎及搅拌□ 修饰及洗浴 □是 □否 部分帮助□ 完全帮助□ 穿（脱）衣 □是 □否 部分帮助□ 完全帮助□ 如厕及排泄 □是 □否 提醒□ 扶助□ 协助使用便器□ 更换尿布□ 移动 □是 □否 协助：站立□ 行走□ 上下楼□ 使用步行器□ 压疮护理 □是 □否 定时翻身□ 清洁皮肤□ 用药 □是 □否 保管药品□ 发放药品□ 帮助服药□ 物品整理 □是 □否 每月( ）次 物品清洁消毒 □是 □否 洗涤 □是 □否 衣物□ 被褥□每月 次 尿布□ 打扫房间 □是 □否 每周（ ）次 陪诊 □是 □否 陪同就诊□ 帮助配药□ 购物 □是 □否 每周( )次 康复保健 □是 □否 每周( )次 养 老 服 务 建 议 其 他 服 务 建议 服务 形式 □ 社区居家养老 □ 机构养老 原因： DB31/T 684—2013 11 《评估报告》 评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写） 照料等级 □正常 □轻度 □中度 □重度 服务内容 是否继续提供 服务程度及频次 送餐 □是 □否 每日( )次 进食 □是 □否 喂食□ 饮水□ 切碎及搅拌□ 修饰及洗浴 □是 □否 部分帮助□ 完全帮助□ 穿（脱）衣 □是 □否 部分帮助□ 完全帮助□ 如厕及排泄 □是 □否 提醒□ 扶助□ 协助使用便器□ 更换尿布□ 移动 □是 □否 协助：站立□ 行走□ 上下楼□ 使用步行器□ 压疮护理 □是 □否 定时翻身□ 清洁皮肤□ 用药 □是 □否 保管药品□ 发放药品□ 帮助服药□ 物品整理 □是 □否 每月( ）次 物品清洁消毒 □是 □否 洗涤 □是 □否 衣物□ 被褥□每月 次 尿布□ 打扫房间 □是 □否 每周（ ）次 陪诊 □是 □否 陪同就诊□ 帮助配药□ 购物 □是 □否 每周( )次 康复保健 □是 □否 每周( )次 其他服务 建议更改 服务形式 □社区居家养老 □机构养老 原因： DB31/T 684—2013 12 《评估报告》 评估报告四：评估报告的确认 评估表基本信息 评估表号码 ( ) – ( ) – 区县号 街镇号 完成日期 年 月 日 区县／街镇 区县： 编号： 街镇： 编号： 评 估 员 姓 名 联 络 电 话 确认完成 首次评估  复核评估  持续评估  所 属 单 位 评估员签名 （盖章） 日期 年 月 日 (1) 评 估 员 确 认 完 成 督 导 员 姓 名 联 络 电 话 抽查结论 符合评估标准  建议再次评估  所 属 单 位 督导员签名 （盖章） 日期 年 月 日 (2) 督 导 员 抽 查 负 责 人 姓 名 联 络 电 话 确认评估报告 确认评估结果  要求再次评估  所 属 单 位 负责人签名 （盖章） 日期 年 月 日 (3) 街 镇 管 理 部 门 确 认