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体检医院名称:体检日期:年月日 姓名 性别 出生日期 小二寸免冠近照体检单位骑缝章 工作单位 出生地 民族 既往病史 家族史 外科 甲状腺 脊柱 医师签字: 淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其它 内科 血压 医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其它 胸部X线透视 医师签字: 心电图 医师签字: 转氨酶 乙肝表面抗原 化验员签字: 五官科 眼 视力 右 矫正视力 右 其它眼疾 医师签字: 左 左 耳 听力 右 耳疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽喉 其它 主检结果 (以下部分请在符合的项目上用“√”表示)结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日 注册机关意见 注册机关盖章填报日期:年月日注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2.血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。3、体检后此表交注册机关。4、.X线、心电图、肝功能等
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