概 述
肾的生理功能
排泄功能 代谢产物、药物、毒物;
调节功能 水电解质、酸碱平衡;
内分泌功能 肾素、EPO;
肾功能不全(renal insufficiency):是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍,体内代谢产物不能充分排出,并有水、电解质和酸碱平衡紊乱,以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。
肾功能不全分类
急性肾功能衰竭
Acute renal failure
慢性肾功能衰竭
Chronic renal failure
尿毒症
Uremia
肾功能障碍的基本发病环节
◆肾小球滤过功能障碍
肾小球滤过率下降
肾小球滤过膜通透性增加
◆肾小管功能障碍
重吸收障碍
尿液浓缩和稀释障碍
酸碱平衡紊乱
◆肾脏内分泌功能障碍
是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降,导致代谢产物在体内迅速积聚,水电解质和酸碱平衡紊乱,出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒,并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。
突出表现:少尿或无尿,称少尿型肾衰;但有少数病人尿量并不↓,称非少尿型急性肾衰。
(acute renal failure, ARF)
急性肾功能衰竭
一、急性肾功能衰竭的病因和分类
◆肾前性
病因:肾血流量下降
特点:肾前性氮质血症,肾小管无损伤
尿量减少,尿比重>1.020,
尿钠<20mmol/L,尿/血肌酐 > 40
◆肾性
病因:肾实质性疾病
特点:等渗尿,比重1.010
尿钠>40mmol/L,尿/血肌酐 < 20
尿检出现细胞和管型
◆肾后性
病因:肾以下尿路梗阻
特点:突然出现无尿
肾后性氮质血症
肾性急性肾功能衰竭病因
(1)肾小球、肾间质和肾血管疾病
(2)急性肾小管坏死
急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)
1、急性肾缺血
严重持续血压↓,肾出球小动脉强烈收缩→
肾血流灌注↓↓→肾小管上皮细胞缺血、缺
氧→上皮细胞损伤甚至坏死
功能性肾衰 急性肾小管坏死
急性肾小管坏死(ATN)
2、急性肾中毒: 如 重金属(铅、汞、砷等)、药物氨基甙类抗生素、四环素等)、生物性毒素、有机溶剂(四氯化碳、甲醇)
3、血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害 : 输血反应、疟疾→溶血,挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等→横纹肌溶解
1、急性肾缺血
二、急性肾功能衰竭的发病机制
ARF发病机制的中心环节是GFR的降低
(一)肾血管及血流动力学的改变
是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制
(二)肾小管损伤
是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制
(三)肾小球超滤系数降低
与ARF的GFR降低和少尿有关
肾血管收缩
交感-肾上腺髓质系统兴奋(原发)→儿茶酚胺↑
肾素-血管紧张素系统激活(维持)
前列腺素↓ 内皮素 ↑
肾血管内皮细胞肿胀
肾血管内凝
肾灌注压降低
缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K +泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿
(一)肾血管及血流动力学的改变
管-球反馈调节
细胞损伤的发生机制:
ATP合成减少和离子泵失灵
自由基损伤作用
还原型谷胱苷肽减少
磷脂酶活性增高
细胞骨架结构改变
细胞凋亡的激活
炎性反应与白细胞浸润
(二)肾小管损伤
肾小管细胞损伤包括:坏死性损伤(necrotic lesion)
凋亡性损伤(apoptotic lesion)
(二)肾小管损伤
上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓
1、肾小管阻塞
2、肾小管原尿返漏
持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、
基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓
肾间质水肿
压迫毛细血管→肾缺血
压迫肾小管,肾小管阻塞
(三)肾小球超滤系数降低
三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化
少尿期
(最危重)
多尿期
恢复期
高钾血症
高镁血症
两种急性肾衰少尿期尿液变化比较
治疗与反应
应迅速补充血容量 需严格控制补液量
使肾血流恢复,GFR 量出而入
补液后 尿量迅速增多 尿量持续减少
病情明显好转 甚至使病情恶化
功能性急性肾衰 器质性急性肾衰
尿比重 >1.020 <1.015
尿渗透压mOsm/L >500 <350
尿钠mmol/L <20 >40
尿/血肌酐比 >40:1 <20:1
尿蛋白 阴性或微量 +~++++
尿常规 正常 各种管型和细胞
少尿期-氮质血症
少尿期
多尿期
恢复期
尿的改变
氮质血症
水中毒
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
少尿期-水中毒
少尿期
多尿期
恢复期
尿的改变
氮质血症
水中毒
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
少尿期-高血钾症 (急性肾衰最危险的并发症)
少尿期
多尿期
恢复期
尿的改变
氮质血症
水中毒
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
少尿期-代谢性酸中毒
少尿期
多尿期
恢复期
尿的改变
氮质血症
水中毒
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
少尿期-内分泌异常
少尿期
多尿期
恢复期
尿的改变
氮质血症
水中毒
高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常
多尿期
少尿期
多尿期
恢复期
恢复期
少尿期
多尿期
恢复期
机制:髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。
非少尿型急性肾功能衰竭
非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上,甚至可达1000ml~2000ml。
特点:尿浓缩功能障碍,所以尿量没有明显减少,尿钠含量较低,尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少 。GFR减少,可以引起氮质血症,但因尿量不少,故高钾血症较为少见。
(一) 治疗原发病
(二) 对症治疗
严格控制入液量
处理高钾血症
纠正代谢性酸中毒
控制氮质血症
透析疗法
四、防治的病理生理基础
慢性肾功能衰竭
(chronic renal failure,CRF)
是指各种病因作用于肾脏,使肾单位遭到慢性进行性破坏,以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定,导致水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢产物在体内积聚,以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。
(二)继发于全身性疾病的肾损害
糖尿病肾病
高血压性肾损害
狼疮性肾炎
过敏性紫癜肾炎
一、慢性肾功能衰竭的病因
(一)原发性肾脏疾病
慢性肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎
多囊肾、结石、肿瘤
肾
功 尿毒症
能
衰
竭 肾功能衰竭
的
临 肾功能不全
床
表
现 肾功能储备降低
25 50 75 100
内生性肌酐清除率占正常值的百分比(%)
二、慢性肾功能衰竭的发展进程
失代偿期
疾病
肾功能障碍
?
肾单位
进行性丧失
思考MATCH_
word
word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历
_1714470648459_0:
CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?
疾病
肾单位受损
丧失功能
GFR
健存肾单位代偿
GFR
三、慢性肾功能衰竭的发病机制
(一)健存肾单位学说
(Intact nephron Hypothesis)
肾内两种肾单位:遭到破坏功能完全丧失的肾单位;轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。
慢性肾脏疾患
肾单位↓
GFR↓ GFR↓↓ VitD3
血磷↓
肾排磷↓ 肾排磷↓↓ 酸中毒
肾排磷↑
血磷↑、血钙↓ 血磷↑↑
肾小管重吸收磷↓ PTH↑ 血钙↓↓
(健存肾单位)
血钙↑ 溶骨 肾性骨营养不良
“矫正” “失衡”
(二)矫枉失衡学说(Trade-off Hypothesis)
(三)肾小球过度滤过学说
(Glomerular Hyperfiltration Hypothesis)
四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化
(一)泌尿功能障碍
(二)氮质血症
(三)酸碱平衡和电解质紊乱
(四)肾性骨营养不良
(五)肾性高血压
(六)肾性贫血和出血倾向
肾单位大量破坏,肾血流极度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。
(一)泌尿功能障碍
1、尿量的变化:
①夜尿:CRF早期变化
②多尿:常见变化(>2000ml/24h)
机制:①大量肾单位被破坏后,残存肾单位代偿性血流↑,GFR↑→强迫性利尿;②原尿中溶质↑→渗透性利尿;③髓袢受损→髓质高渗环境不能形成→尿液浓缩功能减低。④肾远曲小管和集合管上皮细胞受损→对ADH反应性↓→重吸收水↓
③少尿:CRF晚期表现
蛋白尿、血尿、脓尿及管型
2、尿渗透压的变化
早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常,出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失,出现等渗尿。
3、尿成分的变化
(一)泌尿功能障碍
1、尿量的变化
3、血浆尿酸氮
(二)氮质血症
1、血浆尿素氮(BUN)
根据BUN值判断肾功能变化时,应考虑尿素负荷的影响。
2、血浆肌酐
肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度
反映肾小球滤过率,代表仍具有功能的肾单位数目。
②晚期,GFR↓↓↓→酸性代谢产物不能排出→AG增高型正常血氯代谢性酸中毒
(三)酸碱平衡和电解质紊乱
1、代谢性酸中毒
机制: ①肾小管排NH4+、泌H +↓:肾血流↓→肾小管产NH3原料(谷氨酰胺)供应↓ 或对其利用障碍→产NH3↓→排NH4+→排H +↓→Na +重吸收↓→NaHCO3重吸收↓
Na +水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl - ↑→ AG正常型高血氯性酸中毒
钠代谢障碍: “失盐性肾”
严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。
慢性肾功能不全患者为何失钠?
(三)酸碱平衡和电解质紊乱
2、钠水代谢障碍
肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。
3、钾代谢障碍
CRF肾排钾与尿量密切相关
若尿量不减少,血钾可维持正常
但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾
晚期发生高钾血症
(三)酸碱平衡和电解质紊乱
(三)酸碱平衡和电解质紊乱
4、镁代谢障碍
高镁血症
5、钙和磷代谢障碍
(四)肾性骨营养不良
慢性肾功能衰竭时,由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病,称肾性骨营养不良。
钙和磷正常代谢
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
GFR轻度↓→肾排磷↓→血磷暂时性↑
为保持血中[Ca2+].[P]成绩常数
血[Ca2+]↓→刺激甲状旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。
①血磷升高
早期(GFR>30ml/min)血磷并不明显升高
(四)肾性骨营养不良
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状旁腺功能亢进→PTH分泌↑↑
肝肾功能↓→PTH降解、排出↓
因为残存肾单位太少
肾不能充分排磷→血磷↑↑↑
PTH↑↑→骨溶解(溶骨)→骨磷释放↑
从而形成恶性循环,血磷不断升高
慢性肾衰晚期:血磷↑↑
(四)肾性骨营养不良
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
c、CRF晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜
→钙吸收↓
②血钙↓
a、血磷↑→ [Ca2+].[P]成绩常数不变→血钙↓
b、血磷↑→磷酸根从肠道排出↑,与食物中
钙结合成磷酸钙→钙吸收↓
(四)肾性骨营养不良
1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进
PTH↑↑↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏松、佝偻病
[Ca2+].[P]成绩常数>70→转移性钙化
(骨质硬化、软组织钙盐沉积)
(四)肾性骨营养不良
2.VitD代谢障碍
CRF时,肾单位受损,1.25-(OH)-D3形成↓
骨盐沉着障碍、骨质软化
抑制肠吸收钙→血钙↓→PTH↑
成骨细胞合成较多的纤维组织,沉积在骨
髓腔中→纤维性骨炎;溶骨作用→骨质软化
(四)肾性骨营养不良
3.酸中毒
H+↑→骨盐溶解进行缓冲→骨质脱钙
干扰1.25-(OH)-D3合成
干扰肠吸收钙磷
佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状
(四)肾性骨营养不良
4.铝中毒
慢性肾衰
血磷
酸中毒
1,25-(OH)2-D3
骨钙化障碍
肾性骨营养不良
肠Ca2+吸收
骨盐溶解
骨Ca2+
低钙血症
PTH
肾性骨营养不良发生机制
肾脏疾病
肾血流减少
肾素
血管紧张素
外周阻力增加
高血压
肾实质破坏
肾髓质PGA2 E2减少
(-)
(-)
(五)肾性高血压
2、出血倾向
出血是因为血小板质的变化,而非数量减少所引起。
血小板功能异常的表现是:①血小板的粘附性降低;
②血小板在ADP作用下的聚集功能减退;
③血小板第三因子释放受抑 。
(六)肾性贫血和出血倾向
1、肾性贫血
发生机制:①促红细胞生成素减少;②血液中毒性
物质的潴留抑制RBC合成;③铁和叶酸
不足;④红细胞破坏增加;⑤出血
概念:肾功能衰竭最严重阶段,肾脏泌
尿功能严重障碍
终末代谢产物和内源性毒物严重潴留
水、电解质和酸碱平衡严重紊乱
某些内分泌功能失调
一系列自体中毒症状
尿毒症
(uremia)
毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。
比较公认的几种尿毒症毒素 :
(一)甲状旁腺激素(PTH)
(二)胍类化合物
(三)中分子量毒素
(四)尿素
(五)胺类
(六)其他:肌酐、尿酸、酚类等。
一、尿毒症毒素
PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征:
① 可引起肾性骨营养不良;
② 可引起皮肤瘙痒;
③ 可刺激胃泌素释放,促使溃疡生成;
④ 血浆PTH持久异常增高,可造成周围神经损害,PTH还能破坏血脑屏障的完整性;
⑤ 软组织坏死,甲状旁腺次全切除后方能治愈;
⑥ PTH可增加蛋白质的分解代谢,从而使含氮物质在血内大量蓄积;
⑦ PTH还可引起高脂血症与贫血等。
(一)甲状旁腺激素(PTH)
一、尿毒症毒素
(二)胍类化合物
甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后,可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外,甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。
胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱,它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性,可影响脑细胞功能,引起脑病变。
高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变,抑制红细胞生长,降低胰岛素与脂蛋白酶活性,血小板功能受损,细胞免疫功能低下,性功能障碍和内分泌腺萎缩等。
中分子量毒素是指分子量在0.5~5KD的一类物质。它包括正常代谢产物,细胞代谢紊乱产生的多肽,细菌或细胞碎裂产物等。
(三)中分子量毒素
尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关,氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物,可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后,高级神经中枢的整合功能可受损,产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。
(四)尿素
尿素是体内最主要的含氮代谢产物。
二、尿毒症时的功能代谢变化
尿毒症时,除泌尿功能障碍,水、电解质和酸碱平衡紊乱,以及贫血、出血、高血压等进一步加重外,还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。
(一)神经系统
1、中枢功能障碍(尿毒症性脑病 )
(1)能量代谢障碍
(2)毒性物质蓄积→脑水肿
(3) 高血压,脑血管痉挛→脑缺血
2、外周神经病变(感觉异常,运动障碍 )
毒性物质引起髓鞘变性所致
(二)心血管系统
CRF晚期(尿毒症)
心律紊乱
心衰
尿毒症性心包炎
(三)呼吸系统
尿毒症
潮式呼吸
肺钙化
肺水肿
(四)消化系统
(五)内分泌系统
(六)皮肤变化
(七)免疫系统
(八)代谢障碍
二、尿毒症时的功能代谢变化
慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础
治疗原发病
低盐饮食
消除能增加肾功能负担的诱因
有效降低高血压
对症治疗。
采用腹膜和血液透析(人工肾)
肾移植
肾移植是治疗尿毒症最根本的方法