胸腔积液的诊断和鉴别诊断---科室讲座PPT课件

*胸腔积液的诊断和鉴别诊断*诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液Ⅴ心、肝、肾渗出液I感染、II恶性肿瘤Ⅲ风湿病Ⅳ其他胸膜活检胸腔镜1确定有无2确定性质3确定病因4治疗*胸水的检测一般性状检查颜色透明度比重凝固性*胸腔积液生化一粘蛋白定性试验-Rivalta试验(李凡他试验)：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。二蛋白定量试验：-含量：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L。胸液/血清比值漏出液<0.5；渗出液>0.5*李凡他(Rivalta)氏试验，可检出浆膜粘蛋白，故又称浆膜粘蛋白定性试验。浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下，粘蛋白的分泌增加，积液中出现此种蛋白时，说明为炎症引起的渗出液。*浆膜粘蛋白的等电点为pH3～5，故可在稀醋酸溶液中呈现白色沉淀，用量筒装100毫升蒸馏水，加冰醋酸2～3滴，混匀，再滴加一滴穿刺液，若呈白色云雾状沉淀至筒底者为阳性反应， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明为渗出液;不出现白色沉淀，或呈混浊半途扩散消失者为阴性反应，表明为漏出液。*三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量<3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。-低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积液/血清比值<0.5-胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿*四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。五、LDH六、ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸-ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值*有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）渗出液：白细胞计数>500×106/L1.淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期3.嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他，浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。漏出液：白细胞计数<100×106/L以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。*RBC淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）*免疫学检查SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。*胸液类脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚*渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因炎症性（I感染、II恶性肿瘤Ⅲ结缔组织病、变态反应性疾病Ⅳ其他）非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）病例多为一侧多为双侧外观颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色透明或微混，浆液状，无色或淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017Rivalta阳性阴性反应*总蛋白量>30g/L<25g/L胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5<0.5血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L>12g/L白细胞计数>0.5×109/L<0.1×109/L细胞分类以淋巴细胞为主，以淋巴细胞、间皮细胞为主，亦可以中性粒细胞为主后者不超过15~20%LDH>200U/L<200U/L胸腔积液(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明显低于血糖>3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖<1>1/血清葡萄糖溶菌酶>200μg/L<200μg/L细菌或可找到结核杆菌——或其他病原菌*Light法《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。*寻找胸腔积液的病因Ⅰ感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎2.结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎Ⅱ恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（meigs）综合征*Ⅲ结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其他Ⅴ漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征5.粘液性水*结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。*结核性胸膜炎诊断根据症状、体症、辅助检查综合判断抗结核化疗有效，支持诊断*结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎恶性胸腔积液年龄青、少年多见中、老年多见病例多为一侧多为一侧PPD试验阳性阴性胸腔积液量多为中、少量多为大量，抽吸后生长快胸腔积液颜色草黄色多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型淋巴C为主，间大量间皮细胞皮细胞<5%脱落细胞检查阴性可能找到肿瘤细胞*结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)结核性胸膜炎恶性胸腔积液胸腔积液乳酸脱氢酶LDH4、5增高LDH2增高（LDH同功酶） 胸腔积液溶菌酶活力>65μg/ml<65μg/ml（LIM）胸腔积液LIM/血清胸液LIM/血清LIM>1LIM<1胸腔积液腺苷脱氨酶>45u/L<45u／L（ADA）胸腔积液ADA／血清胸腔积液ADA/血清ADA>1ADA<1癌胚抗原（CEA）<20μg/L>20μg/L 胸腔积液CEA/血清胸腔积液CEA/血清CEA>1CEA<1胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织CT（一）肿瘤特征*结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性*结核性脓胸《实用内科学P1871》：由于靠近胸膜的干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的脓性积液，称为结核性脓胸。《内科疾病鉴别诊断学P161》：结核性脓胸主要由于肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆液性胸膜炎转变所致。患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：①脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳性；②胸膜活检证明有结核性病变。*肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染*继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸*肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。《内科疾病鉴别诊断学P161》：符合下列任何一项者可诊断为脓胸：①脓液呈脓性、粘稠；②涂片革兰染色找到细菌；③脓液细菌培养阳性。*肺炎旁胸腔积液及脓胸类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌…原发病临床特点胸痛积液量少渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.0*胸膜放线菌病胸部放线菌病病原菌经呼吸道进入肺而致病亦可由相邻部放线菌病直接波及常犯肺门或肺底，呈急或慢性感染表现，如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血盗汗、消瘦等，波及胸膜可致胸膜炎脓胸，可形成排脓瘘管，脓中有“硫磺颗粒”，X线显示肺叶实变，其中可有透亮区，可伴胸膜黏连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。放线菌病在我国少见。放线菌病的肺、胸膜与肋骨三部分病变直接连在一起，发生在同一个部位，是此病的特点。放线菌病引起的胸壁病变除红肿之外，其周围组织变硬，有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”，其中含有放线菌，有助于此病的确诊，但临床阳性率低。*胸膜白念珠菌病临床少见，一般见于病程较长，病情较重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养或胸膜活检发现此菌可确诊。*胸膜阿米巴病临床少见。主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应，造成胸膜渗液，这种渗液清晰，其不含阿米巴，可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔穿破，则形成巧克力积液。常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝脓肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。*肺吸虫性胸膜炎积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可见夏科雷登结晶。与结核性胸膜炎鉴别：1.流行病学史2.胸水或痰液中发现肺吸虫卵3.抗肺吸虫有效4.抗结核治疗无效夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。*恙虫病性胸膜炎恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外斐氏反应有助于诊断。恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。*恶性胸腔积液肺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，*恶性胸腔积液恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。*恶性胸腔积液恶性胸腔积液（malignant）恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤…中老年多见原发部位肿瘤症状血性，量多，增长迅速CEA>20µg/L,LDH>500U/L脱落细胞学检查阳性率？？*结缔组织病与变态反应疾病一、风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。*结缔组织病与变态反应疾病一、风湿性胸膜炎诊断依据：1.患者有风湿热的临床表现2.胸膜炎的体征和x线征3.抗风湿药物治疗有良好效果4.除外其他原因的胸膜炎*结缔组织病与变态反应疾病二.结缔组织病并发胸膜炎类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸*其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量>150mg/100ml可诊断该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯>1.11g/L为乳糜胸（参考《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读》）3.血胸或血气胸：*许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂*胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。*当胸腔积液红细胞压积＞50%周围血液红细胞压积时可诊断血胸。 表1漏出性胸腔积液的病因液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳糜胸/假性乳糜胸“鱼酱油”样液体阿米巴脓肿破裂*Light标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。其准确度可达93%～96%。因为临床诊断本身也存在错误率，所以Light标准不太可能被其他标准所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，此时Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液。*表2　漏出性胸腔积液的病因很常见的原因左心室衰竭 肝硬化较不常见的原因 低白蛋白血症 腹膜透析 甲状腺功能低减 肾病综合征 二尖瓣狭窄罕见原因 缩窄性心包炎 尿胸 Meigs综合征*表3渗出性胸腔积液的病因很常见的原因 恶性肿瘤 肺炎旁胸腔积液 结核较不常见的原因 肺栓塞 类风湿关节炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性积液 胰腺炎 心肌梗死后 冠状动脉旁路移植术后罕见原因 黄甲综合征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病） 药物 真菌感染*Light标准有时会将充血性心衰引起的胸腔积液误判为渗出液，此时NT-proBNP尤其有意义，阈值一般为600～4000pg/ml（最常用1500pg/ml）。由于血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液NT-proBNP浓度就已足够。*胸腔积液细胞比值将有助于缩小鉴别诊断的范围，但均不特异。任何长期存在的胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为主。*胸腔积液pH值:胸腔积液pH值最重要的应用在于帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流，对于肺炎旁胸腔积液，pH＜7.2意味着需要置管彻底引流。*胸腔积液葡萄糖胸腔积液葡萄糖水平降低（＜3.4mmol/L）可见于复杂性肺炎旁胸腔积液、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂，极低水平的葡萄糖（＜1.6mmol/L）通常见于类风湿性关节炎和脓胸，虽然葡萄糖的降低与胸腔积液pH值相关，但在指导置管引流上，其意义远远低于pH值。**良性石棉性胸腔积液良性石棉性胸腔积液通常在接触石棉后20年内诊断。通常胸腔积液量少且无症状，常呈血性。