清华大学玉泉医院新药申请单

清华大学玉泉医院新药申请单清华大学玉泉医院新药申请单临床行政科室: 编号: 药品属性(申请人填写) 通用药名规格剂型生产厂家参考价格(零售价) 主要成分主要用途用药类别急、抢救用药 ? 个别病例特殊用药 ? 常备用药 ? 申请购入量(瓶、盒、支) 申请人日期科室讨论意见(专业科室填写) 参加讨论应到人; 实到人同意人;不同意人;弃权人讨论结果同意 ? 不同意 ? 科主任日期备注药事管理委员会委员意见同意 ? 不同意 ? 药事委员日期药剂科意见生产厂家资质有 ? 无 ? ...

清华大学玉泉医院新药申请单临床行政科室: 编号: 药品属性(申请人填写) 通用药名规格剂型生产厂家参考价格(零售价) 主要成分主要用途用药类别急、抢救用药 ? 个别病例特殊用药 ? 常备用药 ? 申请购入量(瓶、盒、支) 申请人日期科室讨论意见 (专业科室填写) 参加讨论应到人; 实到人同意人;不同意人;弃权人讨论结果同意 ? 不同意 ? 科主任日期备注药事管理委员会委员意见同意 ? 不同意 ? 药事委员日期药剂科意见生产厂家资质有 ? 无 ? 医保药品是 ? 否 ? 北医组中标是 ? 否 ?;未招标 ? 配送企业适应证主要不良反应本院有无相同品种有 ? 无 ? 经济学评价药事小组意见同意 ? 不同意 ? 药剂科主任日期备注药事管理委员会审批意见参加会议应到人;实到人同意人;不同意人;弃权人表决结果通过 ? 不通过 ? 主任委员日期备注

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